加奇出奇兵，治瘘瘘必治

神经外科刘伟

国货之光JAMA技术

　　前颅窝硬脑膜动静脉瘘（ACF-dAVFs）是一种相对少见但不罕见的血管畸形。大多数ACF-dAVFs是症状性的。最常见的是眼部症状和颅内出血。大多数ACF-dAVFs通过皮层静脉引流，最终引流至上矢状窦。由于其出血的高风险，无论是否存在相关临床症状，都建议永久性的闭塞瘘口。

　　汇报一例经静脉入路，利用国产品牌加奇公司的弹簧圈通过marathon微导管栓塞治疗前颅窝底硬脑膜动静脉瘘的病例。展现了加奇弹簧圈优异的输送性能，在极端条件下完成别的弹簧圈所不能的任务。

患者男性，61岁，因头晕，左眼视物模糊1月入院。在在外院查头颅MRI发现左额异常信号，DSA提示前颅窝底硬脑膜动静脉瘘，左侧颈内动脉眼动脉段多发动脉瘤。

　　别的血管没有参与动静脉瘘构成，主要由左侧眼动脉的分支筛前动脉末端分支供血，并在瘘口附近形成静脉球瘤，静脉球瘤上方可见迂曲扩张的皮层静脉，向上经上矢状窦引流。在颈内动脉眼动脉段有两枚血流相关性的动脉瘤形成。

　　治疗计划1.动脉入路，经眼动脉栓塞瘘口，再支架辅助治疗动脉瘤。难点是瘘口供血动脉弥散，胶向前弥散有一定不确定性，向后反流可能性却很大，大概率会闭塞眼动脉，甚至可能栓掉视网膜动脉。

2.先支架辅助弹簧圈治疗动脉瘤，再经静脉入路栓塞静脉球瘤，利用弹簧圈做“塞子”再使用onyx胶栓塞动静脉瘘。难点a.普通的17系列弹簧圈栓塞微导管不够长到达不了静脉球瘤附近，使用marathon微导管长度够，但目前大部分弹簧圈不能通过内径为0.013的微导管。b.静脉球瘤附近扩张的皮层静脉走行迂曲，微导管能否超选进入静脉球瘤。

　　再确认一下marathon和Enchlon的内径

　　最后决定经静脉入路栓塞动静脉瘘。先栓塞两枚动脉瘤，顺利结束，暂且不表。

　　经静脉8F导引导管套6F125cm中间导管，经左侧颈静脉—乙状窦—横窦—窦汇—上矢状窦建立通路。

　　Marathon微导管在0.01微导丝配合下，小心接近皮层静脉，确实如术前所料不容易进入静脉球瘤，废了些周折终于将marathon送入静脉球瘤。原计划还想再进一条apollo微导管打胶用，考虑皮层静脉迂曲再进一条微导管更加费劲，别再把扩张的皮层静脉给搞破了。遂决定利用这条marathon先填圈再打胶。

　　这条好不容易到位的marathon太重要了，再确认一下，加奇弹簧圈确定能通过。弹簧圈是否适配微导管，主要跟弹簧圈的一级螺旋直经有关，马拉松微导管的内径是0.013in，而加奇10系列弹簧圈一级螺旋直径是0.010in，所以可以匹配通过马拉松微导管。就差在体外拿个marathon和弹簧圈测试一下了。

　　虽然静脉球瘤测量最大直径17.8mm，为了适配微导管我们选择最大10mm×40cm的加奇圈进行栓塞。

　　弹簧圈输送非常顺滑，与17系列微导管并无太大差异。值得注意的是marathon微导管较长，弹簧圈推送杆送入距离Y阀仅5mm左右（预留一点解脱用），还不能保证弹簧圈能被完全推出微导管。植入11枚弹簧圈做塞子，最后一枚弹簧圈植入后，再用微导丝进入微导管向前推送确保弹簧圈全部离开微导管，为打胶做准备。

　　有了一定量弹簧圈做塞子，胶弥散良好，向瘘口，向动脉端弥散。

　　术后瘘口完全消失，眼动脉及视网膜动脉环保存良好。

术后对侧颈内动脉造影无新发瘘口

　　ACF DAVF的供血动脉常为眼动脉的分支筛前动脉，筛后动脉，镰前动脉，蝶腭动脉，脑膜中动脉，上颌内动脉，大脑前动脉软膜支，额极动脉，眶额动脉，面动脉分支和颞浅动脉等；静脉引流通常通过额极静脉向上矢状窦引流，少部分经额底静脉向深部引流等。皮层静脉的迂曲、扩张是出血的主要危险因素。

传统的栓塞方式多为经动脉入路栓塞，眼动脉和脑膜中动脉是理想的入路，但存在视网膜中央动脉栓塞风险，可造成永久性失明。

经静脉入路栓塞越来越多被应用于临床，但因为路径遥远，微导管接近和超选进入静脉瘘口端存在一定难度。为了预防静脉反流和栓塞胶飘逸往往需要弹簧圈做"塞子"，但是一般的17F的栓塞微导管长度不够难以到达瘘口，而长度足够的Marathon和Apollo微导管一般的弹簧圈又不能通过。一款国产加奇弹簧圈（Jasper®SS弹簧圈）是可以通过Marathon微导管的弹簧圈之一。故取Jasper®SS弹簧圈&Marathon漂浮微导管缩写，简称JAMA技术。加奇弹簧圈很好的满足了治疗ACF DAVF制作“塞子”的要求，为神经介入武器库增添了一件利器。起到了“加奇出奇兵，治瘘瘘必治”的效果。