医保二十年

李细三

　　在众人眼里，医保办主任如果能算一个“官”的话，若以七品县令为芝麻官作比，那么无级无品的医保办主任，便只能戏称为“纳米小官”了。

　　现在我已经正式退休，终于缷下了紧箍在我头上二十年的医保办主任这顶“纳米小官”的官帽。从此，我可以自在地回归医生本职，不会再有开不完的会，写不完的总结，应付不完的检查，心中充满了轻松和愉悦，真正体会到了“无官一身轻”的自在。

然而，在闲暇之余，我时常回想起这二十年的历程。二十年来，我如同一位勇敢的航海家，在医保这片大海中乘风破浪。虽然有过酸楚、有过苦涩、有过辣味、也有过甜蜜，但正是这些经历塑造了我坚韧不拔的性格和勇往直前的精神。我相信，在未来的日子里，我会在为病人解除病痛更加广阔的天地里，为更多的人带去健康和希望。

却之不恭，放置初心酬重托

　　当初，我怀揣着从医或从教的梦想，从医学院校毕业。然而，命运的安排让我来到了县卫生局。凭借着踏实和诚实，我主持并负责过医政股、卫生局办公室的主要工作。之后，因工作变动，我转至县人民医院担任办公室主任。然而，我深知，唯有回归专业，才能找到真正的自我。于是，经过多次与原院长章勋献的沟通，我终于获得了前往中南医院进修的机会。

进修归来后，我在临床工作了两年多，业务能力得到了显著提高，使我对从事医疗业务的前景信心倍增。我始终坚持以体贴入微的方式对待每一个患者，尊重并理解他们的感受，让他们在轻松愉悦的氛围中接受治疗。每当看到患者康复出院，心中都充满了成就感，我为自己的选择感到骄傲和自豪。

就在我全身心投入医疗事业、期待在业务上取得更大突破的时候，2003年底，时任院长戴绍江找到了我。他开门见山地告诉我，原医保办主任已经退休，他希望我能接任这个位置。我毫无思想准备，也毫不犹豫地拒绝了。

这个场景好象早就在他的预料之中一样，他不急不恼、直视我的眼睛真诚地说：你不要把话说死嘛！我也不会强迫你。自从我到县医院以来，你也目睹过，对有能力的科主任，我能排除一切干扰，大胆起用。能胜任这个位置的，目前我认为你是最佳人选。你的优势在于有多年的行政管理经验，懂得如何处理好各方面的关系，还有一定的临床经验，最重要的是你有高度的责任心，能当好领导的参谋。如果你同意，只要我在任，我会全力支持你的工作。

但我还是没有答应他的要求。

又过了一个星期，他再次电话我，我婉言地说，谢谢领导的好意。他却真诚地说：过两天还会电话你的。希望我认真考虑。

刚好第三天，他再次电话我，我被他这种对下属谦逊的态度所感动，我说，戴院长，尽管我是想方设法从职能部门走出来，如今在外转了一圈又回到了原点，但为了你这份真诚和执着，我一定用最好的工作业绩来回报你对我的期望。

　　二十年来，尽管医保政策不断变化、面临诸多挑战和误解，但我始终坚守初心，努力将工作做得更好。我深知这份工作的责任和使命，因此我始终保持着高度的责任心和敬业精神。同时，我也感谢戴绍江院长对我的信任和支持。

　　二十年来，我院经历了几任院长。虽然戴院长病逝多年，但许多人至今仍然怀念他，认为他是县医院出类拔萃的领导：他使医院走出了低谷，在用人问题上唯才是举，不拘一格，赏罚分明，在重大决策问题上敢于担当，他在业务发展上思路清晰，特别是分配制度，公平合理，既体现了按劳分配，又真正体现向临床一线倾斜，不因人设岗。在他的领导下，我院取得了显著的发展成果，迈上了发展的快车道。

循序渐进，打开局面露锋芒

　　我县医保工作起步于2002年，相较于国家医改政策的实施晚了三年。当时管理不规范，条条块块比较多，存在诸多障碍。经济条件优越的垂直单位，并不愿意把自己纳入医保范畴。加上之前医院管理存在问题，有能力、有威望的医生纷纷外出打工，优质医生流失，医院的医疗信誉严重受损。不愿加入医保的条块单位，要么直接到县外医院就诊，要么就和县中医院订立诊疗协议，这种局势对我院的医疗业务发展构成了严重威胁。

接手医保办后，我深知与医保局签订协议是当时的首要任务。尽管协议条款对医院有一定的限制，但我坚信通过积极沟通可以解决分歧。我反复与医保局主要领导进行多次深入交流，逐渐明白了在相互尊重、不违背原则的前提下，合作是可以顺利进行的。经过不懈努力，我们成功地与医保局领导达成共识，并得到了他们的口头承诺。

　　于是，我全方位地向戴院长汇报了协议签订的利弊，戴院长满意地笑了说：这个协议我们不仅要签，还要举行个仪式，让全社会知道我们是支持医保工作的！县医院和医保局的第一个协议就这样诞生了。

　　随后，为了进一步拓展医疗业务，我积极奔走于各大单位之间，包括银行、保险公司、电力局、运输公司等等。我郑重承诺我们将严格遵守国家医保政策，执行医保目录，并提供最优质的诊疗服务。我们的坚持和真诚最终打动了这些单位的领导，他们纷纷选择与我院独家合作，签订医疗服务协议。这一举措不仅增加了医院的承保单位数量，也为我院在医保领域的发展奠定了坚实基础。

经过多年的努力，虽然医保局和县医院的领导几经更迭，但我对医保工作的执着和投入始终如一。医保局对我院的承诺也始终未变，每年的尾款经过考核之后，会一分不少地和我院足额结清。这段经历让我深刻体会到，只有坚持原则、真诚沟通、不断努力，才能赢得合作伙伴的信任和支持，实现共赢发展。

权责分明，监管保障两兼顾

　　自从担任医保办主任以来，我始终牢记对县医保局的承诺，坚持合理诊断、合理检查、合理治疗、合理收费的工作原则，努力推动医保管理工作的规范化与制度化。

合理用药，不仅能体理一个单位的医疗水平，同时也能体现一个人的医德和信誉。在药品管理方面，我通过制定医院文件，规范了用药的种类和品规，规定了用药原则：可用小剂量的就不用大剂量，可单一使用就不联合应用。提倡使用价格便宜的，严禁无原则、无指征在病人身上使用价格昂贵的药品。这一措施有效约束了乱用药现象，特别在慢性病用药管理方面，我们严格按照病种和定额使用，确保了医保资金的合理使用。因此，我县成为全市唯一一家慢性病费用结余县市，我们的作法得到了市医保局的表彰并在全市范围内推广。

　　为了促进医保工作的深入开展，我们定期对各临床科室进行查房，并将医保政策、检查内容、存在问题及处理措施编成《医保工作简报》，及时通报给各科室。这一举措既表扬了做得好的科室，又及时指出了存在的问题，并要求限时整改。对涉事医生，我们实行约谈制度，起到了明显的警示作用。避免类似事件的再次发生，既促进了医保工作的开展，又保护了医生的声誉和利益。

我深知，要想获得人们的认可，必须有看得见的成绩。因此，我积极利用与医保局的良好关系，为效益差的科室争取到医保政策的倾斜。例如，当年的口腔科和康复科，正是在我们的积极争取下，得到了医保局的特殊关照，增设了新的服务项目，为这两科室的发展注入了新的活力。

然而，由于口腔科和康复科未能规范地按文件要求操作，导致我院受到了县审计局的经济处罚。尽管我和原分管领导受到了县纪委的“戒勉谈话”处分，但我始终坚持以大局为重，默默承受着这份委屈，努力维护医院和同事之间的团结。

在处理医院和医保之间的分歧时，我始终坚持求同存异的原则，努力扮演好“和事佬”的角色，使许多问题得以圆满解决。我的工作得到了大家的认可，过去人们普遍认为医保办是“养老”科室，而现地，我们却因工作出色而充满活力，多次被县医保局评为先进单位，多年度被评为先进科室，我个人两次被评为“最佳管理者”。*

转诊转院，严宽逆转三部曲

　　转诊转院，作为医保体系中的关键环节，历经了数次变革。随着医保基金管理从县级统筹向市级统筹的转变，转诊转院的实践也呈现出不同的阶段与特色。

在基本医疗保险局刚刚成立的时候，为了促进医保的普及和基金本地化使用，转诊率被严格控制。那时，政策倾向于将患者留在地方医院，只有当地医院无法明确诊断或治疗效果不佳时，才允许转诊。这一措施有效地减缓了医保基金的外流，并为地方医院的发展提供了有力支持。

然而，随着医保基金市级统筹的推进，转诊转院的政策也进行了相应的调整。有序转诊成为了新的指导原则，但在实际操作中，这一原则却遭遇了诸多挑战。中国社会的人情因素使得转诊过程变得复杂，一些人通过各种方式寻求转诊，即使他们的病情并不符合转诊条件。这种无序状态不仅让经办者感到尴尬，也让那些真正需要转诊的患者感到不满。这不仅违反了公平原则，还损害医疗资源的合理分配。

目前，转诊制度已经演变为“应转尽转”，即只要患者提出转诊需求，就会即时办理。这种变化虽然方便了患者，但也带来了新的问题。一些患者在没有必要转诊的情况下转诊，导致医疗资源的浪费和医保基金的流失。同时，一些患者可能因为对转诊政策的不满而将情绪发泄在经办人员身上，使得医保办成为投诉的焦点。

在这个过程中，我们也看到了转诊的复杂性。并非所有转上去的患者都能获得更好的治疗效果。有时，上级医院的治疗效果甚至不如地方医院。如一个泌尿系统结石的病人，在省级医院手术失败，整整住了一年才出院，且留下不少并发症。还有许多“胆囊炎胆石症”手术不成功的事例，住院长达半年之多。而我院这方面，至今没有一例手术不成功的。还有就是，一个普通的肺部感染，我院5000元左右就能搞定，而当时省级医院至少3至5万元。高昂的费用，给患者带来了沉重的经济负担，并导致了医保基金的流失。让真正有病的患者得不到好的治疗，完全不能体现基本医疗保险的“基本”二字。

　　转诊转院作为医保体系中的重要环节，既体现了医保政策的变革与发展，也反映了现实生活中的复杂与多元。我们需要不断完善和优化转诊制度，既要满足患者的合理需求，又要确保医疗资源的合理分配和医保基金的可持续使用。同时，我们也应关注患者和经办人员的心理需求，努力营造一个和谐、高效的医疗环境。

健康抚贫，打击骗保双挑战

　　医保工作，一直以来都承载着社会的重托与民众的期望。过去的十多年里，我们经历过酸甜苦辣，而“累并快乐着”是对那段时光的最好诠释。然而，随着精准扶贫政策的深入实施与打击欺诈骗保力度的加大，我们面临的挑战愈发严峻。

从2019年到2022年，国家为了“五保户、丧失劳动能力等六类人群”实施了健康扶贫的“985”政策，旨在提高报销比例，确保这部分人群能够享受到更为全面的医疗保障。然而，医保基金的恒定与日益增长的医疗需求之间的矛盾逐渐凸显，导致医保基金面临着巨大的压力。

　　在此过程中，我们发现许多医疗机构，尤其是私立医院，存在严重的骗保行为。不仅严重损害了医保基金的安全，也侵害了广大患者的利益。这些行为可能导致医保基金出现穿底风险，进而影响到医疗保障体系的稳定性和可持续性。为此，国家高度重视，从中央到各省市多部门联合，在全国范围内掀起了打击欺诈骗保的专项行动。

　　面对各方面对医院的处罚和广大医务人员的疑虑，我们医保部门成为了大家的“主心骨”。我们主动、积极地协调解决了许多问题，得到了医院和医生的广泛认可。此时，也意识到认为我们这个部门是举足轻重的位置。

然而，医院的业务90%都与医保有关，只要一涉及“医保”二字，好像就是医保办的事，大事小情都要由医保办接洽或处理。我成了医院看起来“最忙的人”。今天这个会，明天那个培训，一时让我自顾不暇。这让我们的工作变得异常繁重。

　　加上县级综合医院是飞行检查“关注”的主要对象，一旦发现了问题，国家、省、市、县级医保部门都先后查个遍。接着，各级卫生行政部门以整改的名义又查一遍，这个时候，审计部门也就跟风而进。最后就是大小问题纪委过问。尽管上级相关部门明确是“抽查”，但我院运气“特好”，每次抽查我院都会榜上有名，搞得我们昏头转向、应接不暇。各级部门到医院检查的口号是：查不出问题是水平问题，查出问题不处理是态度问题。结果是越查问题越多，处理的力度越来越大。

为了应对这些挑战，我们经常加班到深夜，甚至清晨3、4点钟还在为核查数据、撰写自查自纠报告而忙碌。我们每天都在应付各种检查、撰写汇报材料，感到有些力不从心。

　　然而，幸运的是，此时我们有一个领导有方、能够为我们排忧解难的分管领导，一个办事认真、工作扎实的助手，以及一群团结协作、任劳任怨的团队。他们为我减轻了许多压力，分担了许多本应亲力亲为的工作。有了强有力的后盾，我们虽然如履薄冰，但最终还是克服了重重困难，确保了医保工作的顺利进行。

　　回顾二十年来的医保工作，由于个别医生和个别科室不能规范、合理、正确地使用医保基金，我院多次受到了相关部门的处罚，有些数额比较大。但是，在我们默默付出、并作出极大努力的情况下，有些处罚数额最终不到原定数额的十分之一，这是上级相关部门，对我们诚恳的工作态度的高度肯定。我可以自豪地说，在分管领导强有力的领导下，我们这个群体为医院创造许多了无形价值。

省县结缘，部长教导深铭记

全民医保的推行，宛如一股春风，吹散了“小病拖，大病扛，重病等着见阎王”的阴霾。在县医院无法确诊或治疗的疾病，如今可以有序地、逐级转往上级医院，为中低收入人群带来了实实在在的福音。这样的变革，也为上级医院开辟了更广阔的市场空间。医保局掌握着转诊的最终审批权，但在选择就医医院时，我们始终尊重并采纳医生的建议。因此，县级医院成为了各大医院争相合作的重要伙伴。

各大医院为了赢得这份信任与合作，纷纷举办培训、讲座，展示他们的专业实力与管理模式。然而，在众多的合作对象中，省人民医院的医疗市场部给我留下了尤为深刻的印象。

　　记得履职初期，一位经过我院转诊至省人民医院的病人家属，满怀感激地来到我们办公室。他提到，在省人民医院，医疗市场部的一位女同志不仅亲自安排专人将他们送至相关科室，还亲自到科室与主任、护士长沟通，确保他们得到了及时而优质的治疗。这份细致入微的关怀，让我对这位女同志产生了极大的敬意。

随着时间的推移，省人民医院成为了我们转诊的首选。只要有需求，市场部总能为我们提供最满意的服务。为了一睹电话中充满磁性的部长的芳容，恰巧一位同学的父亲转诊省人民医院诊疗，我答应亲自陪同前往。电话中得知我到达的消息，市场部的那位女同志立刻赶到我们所在的住院大楼，亲自引领我们到相关科室，并妥善安排了所有事宜。她所到之处，医护人员看她的眼神都是亲切的、崇敬的。我目睹这一切，心中由衷的佩服。这位热心而在科室享有崇高威望的女同志，正是市场部的部长——施美君。

　　施部长容颜秀雅，气度从容，她的存在就如同幽谷中的清泉，宁静而澄明。多次接触下来，她清晰的思路、伶俐的口齿以及强大的亲和力都给我留下了深刻的印象。她曾组织过多次县市级医保办主任联谊会，通过交流，大多数主任都被她的人格魅力所折服，愿意将疑难重症病人转往省人民医院治疗。

我与施部长的交往并不仅限于工作。她的博学与对许多问题有独到的见解常常让我为之折服。我经常向她请教医保管理方面的问题，她总是毫无保留地分享她的经验与方法。她的灵活多变而不墨守成规，落落大方而不委曲求全，每次与她交流都让我受益匪浅。我们之间的关系也逐渐从工作协作升华为亦师亦友。

　　退休后的施部长本可安享退休生活，无奈她的领导才能在省内享有盛誉，多家三甲医院登门盛邀，她只得放下本可清静的生活，在好她不熟悉的环境，施展着自己不曾发挥的才华。尽管这样，我们的联系从未间断。每当我朋友圈有只言片语时，只要她及时看到，她都会私下里给予点评和指教。《南林战备医院往事》成书后，我特地寄一本给她，她对我的父亲在艰难岁月中的艰苦创业与知人善任赞叹不已。她专程前来通山，与我合影留念，那份情谊让我倍感珍贵。

　　尽管后来省市各大医院在县市的医疗市场开发中，与我们都有一定的联系，但由于对施部长的敬仰，我与后几任的省人民医院市场部领导的联系还是要多得多，且都保持着融洽的关系。施部长不仅是我在工作学习中的榜样，更是我人生路上的指路明灯。在她的引领下，我更加坚定了为民众健康保驾护航的信念与决心。

同舟共济，和谐相处手足情

　　回首医保20载，若问我最为得意与难忘的，无疑是同事间的深厚情谊。二十年间，我们科室的同仁们，始终秉持着真诚与尊重，工作上的默契协作与生活上的相互关照，早已超越了单纯的职业关系，形成了坚如磐石的友谊与信任。这种深厚的情感，无疑为团队的凝聚力和工作效率注入了强大的动力。

初入医保领域的我，面对陌生的环境与挑战，是领导的信任与鼓励，成为我前进的动力。最初，我投入大量时间学习文件，了解工作内容，与同事们深入沟通和探讨，虚心接受医保局的建议与要求。我们共同努力，营造了一个和谐、务实、进取的工作氛围。

　　扩大医疗市场，增加业务收入，是我们肩负的使命。面对压力与挑战，我明确了团队成员的职责与分工，制定了详细的工作计划，与相关单位积极沟通，成功地与每个单位签订了《医疗服务协议书》，为医院带来了显著的经济效益。每当有单位与我们签约，我们都如同攻克了一座堡垒，心中充满了自豪与欣慰。

我们用成绩赢得了人们的关注，连续几年荣获先进科室的荣誉。这一切都离不开团队成员的共同努力与付出。

然而，医保的发展之路并非一帆风顺。随着国家医保政策的不断调整与改革，我院也将医保和农合进行了整合。

　　由于后来部分医保职能从医保办分离出去，加上我办到龄退休人员得不到及时补员，医保办撤并的议论甚嚣尘土，导致医保工作人员人心惶惶。早己萌生退意的我，一想到我的同事今天合并到这里，明天合并到那里，自尊心受到到明显打击。为了她们的尊严，积极向领导建言，阐明医保办存在的必要性。

我始终设身处地为同事们着想，也可能是我处理问题比较客观、公正、体贴，都把我当兄长。科室的事情，都抢着做。那怕上级交办不是份内的事情，他们也从不推诿、毫无怨言。这种团结协作的精神让我深受感动与自豪。

　　每年元旦前后，我都会邀请医保办的同事们及他们的家人相聚一堂，共同庆祝新年的到来。这不仅是为了感谢他们对我工作的支持与合作，更是为了加深我们之间的友谊与凝聚力。当看到他们脸上洋溢的笑容与幸福的表情时，我感到无比的欣慰与骄傲。

　　在我主持医保办工作的日子里，有两位同事先后光荣退休。为了让她们能够体面地走进退休生活，我分别先后为她们在不同的地方，举行了隆重的送别仪式。这不仅是对他们辛勤付出的肯定与感谢，更是对他们未来生活的美好祝愿。

　　五月份，医院为我们今年先后退休的三位同事举行了隆重的退休仪式，所有的领导成员对我们过去几十年的工作给予了高度的肯定，让我们感到了医院的温暖和关怀！

　　医保工作20年，值得一提和是，能把工作搞得有声有色，甚至风生水起，除了同事之间和睦相处，要感谢我的得力助手李静。她才是医院医保办名符其实的“元老级”人物，她见证了县医院医保办从成立中的彷徨，到发展中的得心应手，到合并后的一波三折的第一人。20年来，医保办所有的人都轮换过，但我们俩人始终战斗在一起，配合默契，亲如兄妹。她工作扎实、认真、负责，业务娴熟，能吃苦，敢于承担责任，能不折不扣地出色完成职责范围及临时交办的各项工作。从不炫耀自己。她的报表，帐目清楚，数据准确。由于她任劳任怨和出色的表现，获得了同行和上级部门的认可。

　　如今我也已退休。但回首这二十年的医保岁月，我深切地体会到：能与一群志同道合的同事共同奋斗、共同成长是我人生中最宝贵的财富。感谢所有与我并肩战斗过的同事们，是你们的支持与陪伴，让我在这段旅程中走得更加坚定与从容。

医患如友，一声谢好慰平生

　　事医保管理，我始终铭记着当初领导对我的赏识与信任。随着医保工作的逐步理顺和步入正轨，我对慢性病的管理也有了更深刻的认识。

医保成立之初，为满足那些需要长期用药但又不必住院的患者需求，医保局特别设立了慢性病管理机制。自接手医保办以来，我凭借热情耐心的服务态度，细致地为患者分析病情，指导他们正确的生活行为规范。因此，越来越多的患者选择来找我治疗，这不仅因为给他们带来了满意的治疗效果，还大大减少了他们在各科室间奔波的辛劳，赢得了患者们尤其是行动不便者的广泛赞誉。

　　随着病源的稳定，我的工作热情也愈发高涨。在做好医保工作的同时，我深知对这部分患者的责任重大。

病情的转归是判断用药正确与否的关键。我注意到，许多老年患者的治疗方案还停留在多年前上级医院制定的版本，未能根据病情的发展及时调整。为此，我深入研究老年人的症状体征和药物动力学，查阅大量相关用药指南、杂志和教科书，最终撰写了《老年期疾病特点与用药原则》一文，并成功发表在《咸宁医学院学报》上，还在咸宁医学会内科专业委员会年会上进行了交流。

　　有了充分的理论依据，我大胆地对部分患者的治疗方案进行了调整。对于医院缺乏的必需药品，我积极与药剂科协调，确保及时配药到位，满足患者需求。这一举措吸引了原本在外院或外出求医的患者纷纷前来我院就诊。

最让我欣慰和成就感的是，在医院搬迁前，晚饭后，我和夫人经常上凤池山散步，一路上，会有许多老年人主动和我打招呼：“李医生好”！这简单的问候，蕴含了患者对我的崇敬和认可。

　　原县政府教科文卫办公室主任汪浩然，因我对他复杂的用药情况进行调整后，人体的机能迅速恢复，精、气、神有了明显的明显改善，走路和说话感到轻松自如，把我视为“大医”！为了感谢我对他精心设置的治疗方案，当时年过八旬的他特地为我写了幅字，让他儿子裱好、装框专程送给我。

　　2020年，我作为医院突出贡献者之一，在九宫山第三届医师节大会上，被授予“医疗高级专家”称号。

2023年的第六届医师节，“咸宁市光荣从医30年纪念章颁发活动”在市卫生健康局举行，我作为通山县唯一代表参加了颁奖仪式。在会上，我的《我的从医之路》作了具体发言。

　　2023年，我被县医县授予“年度医院贡献奖”！

　　2023年终，我被医院评为“优秀管理者”！

　　回首医保工作的20年，我见证了我国医保制度的发展历程，为患者解除病痛，减少了因病致贫、因病返贫的现象。尽管医保政策和法规大体上是合理的，但仍有许多需要完善和改进的地方。同时，我也对医院的分配制度持有不同看法。既然提倡“效益工资”，就应该以实际效益为衡量标准。然而，作为职能科室的负责人同时兼负门诊医生职责，我的收入并未真正体现按劳分配的原则。

　　然而，即使有些许遗憾和不满，这20年的医保生涯，仍让我倍感满足和自豪。从青春洋溢到白发苍苍，我始终坚守初心，没有辜负领导的期望，也没有辜负患者的信任。和我在医保共事的同事前后有10个人，尽管他们有的已经调离，有的已经退休，但我们依然保持着良好的关系。每当听到医院同事们以羡慕和称赞的口吻，认为我们的科室是为医院做了实是的、是医院最和谐的科室时，我深感此生足矣！