<p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 巜静临与消逝》</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> “生命如此宝贵，以至于我们必须以痛苦和丧失来换取它。”</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> -托妮.莫里森</b></p> <p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 序</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 县医院急诊科的抢救室很小，涌进几个危重病人，就会显得拥挤，脚步忙䟿，仪器混响。抢救室又很大，足以跨越生死，饱尝冷暖，见证人心。往往上一秒钟还在风雨飘摇，全力以赴，充满希望，下一秒却已是过眼云烟，生死永隔，无可奈何。莫言在巜蛙》里写道：生命的本质就是迎来送往，接纳静临的人与物，惜别远走的是与非。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 今天我想给大家讲一个故事，一个发生在急救室里面，从深度昏迷到竖起大拇指点赞的真实故事……</b></p> <p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 一</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 医护人员的夜晚，寂静只是侥幸，喧嚣永远是主旋律！</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 2024年5月7日1：50，入院第一天。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 王大爷，80岁，因长期痛风剧烈疼痛，无法耐受，口服400mL马拉硫磷混合农药，在当地医院初步洗胃处理，恶心呕吐，神志逐渐昏迷2小时送入我科。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 马拉硫磷本来就是剧毒的有机磷类农药，就算8两水一口气喝完也够呛，何况是毒性这么强的农药，看着一大堆焦急的家属，当时心里就暗想，这患者肯定难救……</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 果然不出所料，患者昏迷不醒， 还没开始洗胃，血氧饱和度就猛的往下掉，立即给予气管插管，同时置胃管洗胃，上呼吸机后血氧慢性上升，幸好血压稳定，继续洗胃，导泻，准备血液灌流……</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 后面抽血结果陆续出来，印证了医生的担忧，危急值是一个接一个：乳酸6.07，血钾2.3，胆碱酯酶130u/L，白细胞14.7，C反203.4，肝功能，心肌酶，胰腺炎三项均增高，指标全面告急，形势不容乐观。立即与家属下达病危通知书，告知病情，交待后续治疗方案，可能的转归和预后……</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 交待前家属的焦急还停留在表面，把病情一讲个透彻，家属的着急，顿时更加具体实际，担忧也加深了几分。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 稳定家属，支撑家属信心的最好的方法，自然是立刻行动起来，是快速，准确，有力的治疗方案，是我们多年来无数中毒患者的救治经验，早晨查房我直接跟家属讲：你们负责配合，我们全力以赴！</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 各项治疗全面铺开，液体复苏，阿托品化，复活胆碱酯酶，美平抗感染，已行2次血液灌流，有创呼吸机辅助，但患者一直神志昏迷，7日早上复查血气乳酸10.2，又给了我们一闷棍，为什么乳酸持续增高？是不是还有没有顾及的地方？是容量不够，是未达到阿托品化，是脓毒症炎症风暴，是心肌活动抑制射血无力，是内皮损伤毛细血管渗漏，是热量供应未跟上，是微循环在变差，还是有机磷中毒合并胰腺坏死？</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 一个个问题摆在面前，影响我们的判断，决定我们的方案，于是，我们复查了各项血检指标，PCT从入院时的0.09升到了10.16，肝功能，心肌酶谱，胰腺炎指标进一步进展，心利钠肽也在悄然升高。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 7日上午，我们请彩超室做了床旁彩超，心脏功能正常，下腔静脉容量和变异度都在正常水平，我们请了普外科会诊，考虑是中毒诱发的胰腺指标升高，建议边治疗边观察。我们把抗生素改成了美平，左氧氟沙星联合抗炎，奥曲肽持续泵入，又做了第三次血液灌流。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 7日下午，我们陪送病人做了头颅，肺部，腹部CT，结果惊出了我们一身冷汗，我们预计有肺部感染，但没有想到这么严重。结果报告为吸入性肺炎，右肺比左肺严重，通过阅片，可以看到感染的范围宽，少量胸水形成，胰腺没有看到坏死和水肿。痰液引流不畅，当机立断，马上喊ICU协助行纤支镜，一为评估肺部内部情况，二为灌洗排痰，三为留取送检标本。纤支镜治疗顺利做完，患者神志逐渐清醒，17点左右呼吸机第一次试脱机，不成功，氧合维持不了，脱机还是太急切了，继续有创呼吸，滴定PEEP，进行肺复张，机械排痰，注意吸痰保持呼吸道管路通畅，同时加强热量补充，输白蛋白提高胶体渗透压，患者血压一直稳定，尿量正常，多次复查血气分析，乳酸逐渐下降，回落到2以下。</b></p> <p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 二</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 五月的天气时雨时晴，像极了任性少女的心思，变幻无常……</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 5月8日做了第四次血液灌流后，患者小便量均达到2000mL/天，大便通畅，病人病情进一步好转，危险也似乎告一段落，只要各个器官功能不再恶化，循环能稳定，肺部感染能不断好转，只要等呼吸机一撤，胜利就指日可待了。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 患者胆碱酯酶在继续上升，11日胆碱酯酶升到1260，乳酸为0.99，氧合指数差不多200，血气分析也没有大的波动，各器官功能继续好转，5月11日上午，我们减少患者镇静深度，患者逐渐神志清楚，患者和家属都有了拔管的强烈意愿，撤机前我们进行了撤机试验，因为有5月7日拔管失败的前车之鉴，所以我们更显慎重，在试用自主模式，调低呼吸机参数，脱机，带管观察，最后于11日11：24成功拔除气管插管，考虑到患者肺部感染还没有完全控制，中间综合征随时可能出现，所以我们序贯了无创呼吸机，患者痰液特别多，改用了鼻罩。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 病人拔除了咽喉里的气管插管，病人非常高兴，家属自然也为老爷子高兴，毕竟前面付出了太多的担心和精力，现在能有所改善，自然高兴万分，对医生护士感激不尽。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 然而，我们还是高兴得太早了。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 5月12日，患者还是痰非常多，无创呼吸机的人机配合度非常差，患者精神状态变差，大汗淋漓，慢慢变得沉默少言，甚至患者出现了新的情况，血压一度变成80/45，尿量也明显变少，这可不是好现象，一查血气分析，PH7.08，氧分压67.9，二氧化碳分压98.3，乳酸3.19，C反63.9，PCT2.71，肺性脑病，休克血压，赶紧的，要爆雷了，我们立即进行短暂的科内讨论，讨论意见表面上是通气不足，呼吸性酸中毒，实际上还是肺部吸入性肺炎太严重，排痰不畅，胆碱能危象呼吸肌乏力，还不到脱离有创呼吸机的时候，单靠无创呼吸机只能稳定一时，久了还是不能满足病情的需要，马上把去甲肾上腺素泵起，同时适当补液，补碱，但目前局面，还得上有创呼吸机。</b></p> <p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 三</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 上面说到患者还得重新插气管插管，再上呼吸机，但是当我们再告知病情，提出方案，这时候病人的一众家属不乐意了，有的家属从信心满满开始变成质疑，估计心里都在想医生倒底还行不行，花这么多钱了为什么是这样的局面，信任随时可能土崩瓦解，特别是病人的女儿非常激动"刘主任，我非常理解你们医护的心情是想把我爸爸治好，但是插了几次管子了，我爸爸实在是受不了这个插管的罪了，可不可以不插管把他救过来……"。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 如何破局，又如何重拾信心，毋容置疑，在家属的质疑面前，医护必须坚信胜利一定会来临，其次职业素养要求我们必须坚持不抛弃不放弃，要有强烈的责任和担当，最后病人家属的信任是黄金，患者的生命永远摆在最高位，我们必须勇往直前，不轻言放弃。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 印象中已经是不下5次的沟通谈话了，于是我把所有家属又一次喊到一起，我全面分析目前的病情，需要再次使用呼吸机原因，以及上机的必要性，预判了病人再坚持马上就能上岸的信心，同时非常真诚的表明了医护人员不抛弃不放弃的态度，以及感谢了前面家属的全面配合和完全的信任，最后我也表明我们一定在用达到最大效果的同时，尽量考虑节约患者的费用！</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 或许是被我们的坚持和真诚打动，家属选择再次相信了我们。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 5月12日，我们再次为患者行气管插管，呼吸机辅助通气，还是以辅助模式和自主模式为主，适当镇静镇痛，加强体位引流，机械排痰。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 5月13早晨患者血压稳定，停用去甲，血气分析复查二氧化碳分压36.2，氧合指数改善。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 5月13日我们再次与ICU刘主任讨论了脱机困难的原因和对策，刘院长也在电话里交流了这个病人的治疗，特别对呼吸机的使用提出了几点建设性的意见，让我受益匪浅。13日上午我们再次进行了更大范围的科内疑难病历讨论，同时，复查了肺部CT，肺部的吸入性肺炎还是非常严重，影像学阅片提示有很多痰液存留，13日下午我们再次请ICU进行了第二次支气管灌洗，镜下痰液不但多，还很粘稠，同时也送检了标本，可惜2次送检的灌洗液都没培养出细菌，没有找到真凶确实有些遗憾。</b></p> <p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 四</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 12日下午插管口呼吸机后，14日患者平稳，15日早上患者全部清醒，痰液明显变少，肺部听诊呼吸音清楚，前面的痰鸣音全部消失，多次复查血气分析，血生化明显好转，胆碱酯酶也升到了2000以上，我们再次严格按照各项撤机标准评估患者，氧合指数300以上，潮气量达标，呼吸浅慢指标达标……</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 14日15：00停呼吸机，15日8：50拔管，16日稳定，17日稳定，老爷子各项指标好转，鼻导管吸氧氧合指数都在300以上，排痰明显减少，自主进食，进食量越来越多，痛风疼痛也消失了，精神恢复正常，就差下地行走了，每次看到我们查房，就面带笑容，举起大拇指，用略微嘶哑的声音连连感谢。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 家属们心里都像灌满了蜜糖，发自内心的开心！</b></p> <p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 五</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 16日患者从抢救室转到了普通病房，17日上午我们又复查了肺部CT，患者肺部感染比前面明显好转，我们也降低了抗生素的使用等级和强度。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 估计再过3-5天，老爷子就可以出院了，原本还想在这里再感慨万分一下，想下还是把这800字的感言省略了。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 作个简单的总结吧。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 整个诊疗做得好的地方：对病情大体预估正确，治疗方案全面积极，从解决中毒，吸入性肺炎抗炎，预防脓毒症，保护器官，抑酶，糖皮质激素，营养支持，疑难讨论，多科协作，优质护理，医生护士随时密切观察病人变化，积极动态监测各项指标，密切加强医患沟通等，重点必须表扬一下主管冯医生，责任心和医疗方案执行，全程在线。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 做得不好的地方：对有机磷农药中毒合并吸入性肺炎的治疗认识不够，病程预估不足，以致呼吸机撤机，拔管仓促，多次撤机拔管，加重了病人痛苦，增加了家属的担忧。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 几个思考：吸入性肺炎如何有效防范？呼吸机序贯性治疗策略，呼吸机如何有效撤机？有机磷农药中毒合并继发性胰腺炎的治疗策略？</b></p> <p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 结尾</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 原来是想把老爷子这个治疗的故事艺术化，奔着写个煽情的散文来着，写着写着发现写治疗过程纪实更有意思，于是就写成了上面这个样子。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 医护人员时刻保持着克制和谨慎，保持着谦逊和冷静，是因为我们深深明白，医学历来都是不完美，一时的成功仅仅只是生命的馈赠，背后更多的失败和眼泪，才是激励我们不断进取的力量！</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 非医学专业的同志可能有些地方会看不明白，医学同行还请多多包涵和指正，不管怎样，都感谢你读完这篇文章。本来想把有些检查结果发到文尾，但从保护病人隐私出发，还是算了。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 就这样吧，再次感谢大家。</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 康华</b></p><p class="ql-block"><b style="color:rgb(1, 1, 1);"> 写于2024年5月18日</b></p>