弥漫肺泡出血、腓肠肌压痛，别忽略「钩端螺旋体病」！

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弥漫肺泡出血、腓肠肌压痛，别忽略「钩端螺旋体病」！原创陈侠丁香园呼吸时间 2022-07-30 病例再现：患者女，67 岁，温州永嘉人，10 天前有下田农作史；因「发热 4 天」入院；辅助检查：凝血酶原活动度 69%↓，凝血酶原时间 15.6 秒↑，PCT 9.59 ng/mL↑，血红蛋白 83 g/L↓, 血小板 63 × 10^9/L↓；肺部 CT：两肺间质性肺病，肺泡蛋白沉积症待排（如下图）。 支气管镜：弥漫性血性分泌物（如下图）。 支气管肺泡灌洗液 NGS 回报：钩端螺旋体，结合患者病史症状及辅助检查，予青霉素及甲强龙针等治疗好转后出院。（▲▼上下滑动查看全部内容）螺旋体是一类菌体细长有弯曲、运动活泼的原核细胞型微生物，生物学地位介于细菌和原虫之间。钩端螺旋体病属乙类传染病。钩端螺旋体分成 2 个组，但致病性钩端螺旋体都归类为问号钩端螺旋体组的成员。一. 钩端螺旋体的历史钩体病与我国农民早已发现的「打谷黄」「稻瘟病」，很可能是一类疾病。国外德国医师外耳（Weil）于 1886 年首次报告一种流行性出血热黄疸病，称外耳病，后来被证实为黄疸型钩体病。稻田等于 1914 年首次用钩体病病人血液接种豚鼠后，在肝组织中查到螺旋体。井户等于 1916 年从 86 只家鼠和沟鼠的 40% 肾脏中发现有毒力的出血性螺旋体。野口于 1917、1918 年注意到这些螺旋体菌株与其他已知螺旋体不同，并命名为钩端螺旋体，沿用至今。我国 1934 年在广州发现典型黄疸型病人 3 例，1 例血液经豚鼠接种后发现钩体。1939 年北京报告 2 例实验室工作人员在犬型钩体病流行中受染，表现为典型的脑膜炎经过。1952 ~ 1954 年在浙江临海县已证实有钩体病流行。1954 ~ 1956 年在广东不同地区、云南双江、福建晋江地区等处有钩体病流行。1957 年在河南武陟县证实在黄河北岸有本病流行。1958 年四川温江、浙江杭州、贵州贵定等地均报告在无黄疸型钩体病流行中，出现一批因大咯血、窒息而死亡的病例，成为我国钩体病流行各型中最严重的一个临床类型。1963 年以后，主要在华北，有 5 次较大的无黄疸型的洪水型和雨水型的暴发流行。1970 年后，我国进一步加强了各地对本病的广泛防治，使钩体病的流行逐年下降，多数地区基本上控制了暴发流行。但 20 世纪 90 年代以来，在黄河及长江流域一些省、区发生洪涝灾害中，仍出现钩体病流行，并出现肺出血、口鼻涌血死亡病例。（▲▼上下滑动查看全部内容）二. 钩端螺旋体的传播方式钩端螺旋体通过健康（有文献认为健康皮肤传染证据存疑）或破损皮肤和黏膜侵入体内，使人受感染，特别是破损皮肤，钩端螺旋体病只需数秒即可进入血液，比正常皮肤感染率高 10 倍。潜伏期一般 (7 天 ~ 15 天)。人类感染钩端螺旋体病的方式可分为间接接触感染和直接接触感染两种，在绝大多数情况下，钩端螺旋体病患者都是通过间接接触感染（接触被各种带菌动物尿液污染的水体、土壤、植被等环境）。我国已从 67 种动物分离出钩体，其中危害最大的主要宿主动物是啮齿动物（黑线姬鼠、黄毛鼠、黄胸鼠和褐家鼠），以及家畜（猪、犬和牛）。二. 钩端螺旋体病的症状发热酸痛一身乏，眼红/腿痛/淋巴大临床上一般将钩端螺旋体病分为流感伤寒型、肺出血及肺弥漫性出血型、黄疸出血型、肾型及脑膜脑炎型。早期（起病后 1 ~ 3 日）通常表现为「感冒样」症状，主要由于钩端螺旋体通过皮肤黏膜进入血循环，引起菌血症和中毒血症所致。继而病人出现畏寒、发热、头痛、乏力、眼结膜充血、浅表淋巴结肿大、全身肌肉疼痛，特别是腓肠肌疼痛和触痛，有的病例尚出现呕吐、腹泻等胃肠道症状。病人早期的症状与感染的菌株及其毒力、个体免疫力水平等因素相关，临床上很多患者症状不典型或仅有轻微症状，极易误诊为流行性感冒。部分患者早期得到有效抗生素治疗后即可痊愈。部分病例发展到中期（起病后 3 ~ 14 日），出现不同程度的器官损害。大部分病例经过 2 周后进入恢复期并很快恢复健康，黄疸出血型患者恢复期较长，可达 3 个月或更久。另有少数患者，会出现不同程度后发症，在急性期退热后 6 个月内（个别可长达 9 个月）再次出现一些症状或器官损害表现。常见的后发症有后发热、眼后发症、变态反应脑膜炎等。三. 钩端螺旋体病的鉴别诊断1. 流行性出血热：由汉坦病毒引起的，以鼠类为主要传染源的自然疫源性疾病。以发热、出血、充血、低血压休克及肾脏损害为主要临床表现；2. ANCA 相关性血管炎：最常受累的器官是肺和肾。ANCA 是血清标志物，免疫荧光下可分为胞浆型（cANCA）和核周型（pANCA）；3. 过敏性肺炎：有接触史，呼吸困难、咳嗽咳痰症状。急性及亚急性患者最典型的 HRCT 所见是大量界定不清的小叶中心性微结节。偶尔，磨玻璃影（浅淡）是主要的或唯一的发现。其常为弥散性。肺功能检查见阻塞性、限制性或混合性气道改变；四. 常见肺出血型钩端螺旋体病 CT 特点两肺弥漫性细小粟粒状及腺泡结节影，以双下肺及外周带为主，背侧较前侧多，跨肺叶段分布，两肺基本相等。肺门大小正常，血管清晰，少部分心影轻度增大。病灶出现快，变化快，吸收快。分布特点原因：（1）肺外周引流较差，部分肺泡中血液难以排出；（2）下肺及背段分布较多，可能与出血后血液的重力分布相关。五. 钩端螺旋体病诊断标准1. 流行病学史在钩体病流行季节，发病前一个月内有疫区旅居史，并接触过可疑疫水或动物及其排泄物。2. 早期主要症状和体征2.1 发热：起病急，短期内体温可达 39℃ 左右，常为弛张热，可伴有畏寒等症状。2.2 肌痛：全身肌痛，特别是腓肠肌痛。2.3 乏力：全身乏力，特别是腿软明显。2.4 眼结膜充血：轻者主要在眼球结膜、外眦及上下穹窿部，重者除角膜周围外的全球结膜血管扩张呈网状，无分泌物，不痛，不畏光。2.5 腓肠肌压痛：双侧腓肠肌压痛，重者拒按。2.6 淋巴结肿大：主要为表浅淋巴结及股淋巴结，一般为 1 ~ 2 cm，质偏软，有压痛，无化脓。3. 实验室诊断3.1 从血液或脑脊液或尿液分离到钩端螺旋体。3.2 从血液或尿液或脑脊液检测到钩端螺旋体核酸。3.3 病人恢复期血清比早期血清抗钩端螺旋体抗体效价 4 倍或 4 倍以上升高。4. 病例分类疑似病例：具备 1 加 2.1 和 2.2、2.3 中任何一条。临床诊断病例：疑似病例加 2.4 或 2.5 或 2.6 中任何一条。实验室确诊病例：疑似病例加 3.1 或 3.2 或 3.3 中的任何一条。六. 钩端螺旋体病如何治疗钩体病的治疗原则是「三早一就」，即早发现、早诊断、早治疗和就地治疗。钩体病的治疗须根据不同的临床类型采取不同的治疗方案。抗菌疗法是钩端螺旋体病是基本的治疗措施，是早期治疗的核心。青霉素Ｇ为首选药物或头孢曲松、头孢噻肟、多西环素、阿奇霉素治疗 7 天。在抗菌治疗后有 21% 患者出现发热，寒战，低血压的赫氏反应。此病具免疫介导可酌情予糖皮质激素治疗。再举一个病例患者，男，39 岁，沙场工人，温州永嘉人，既往体健，爱好河边钓鱼；主诉：「发热乏力 3 天」入院。患者 3 天前出现胸闷乏力纳差，体温 37.5℃ 左右，1 天前呕吐 2 次，无意识障碍，无胸痛腹痛。查体：T：38℃，P：113 次/分，R：20 次/分，BP：135/74 mmHg，神志清，巩膜无黄染，唇无发绀，颈静脉无怒张，两肺呼吸音对称，未闻及啰音。心律齐，未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。门诊辅检：血常规：白细胞 10.93 × 10^9/L ↑，中性粒细胞 % 87.4%，嗜酸细胞 % 1.4%，红细胞 4.11 × 10^12/L，血红蛋白 131 g/L，血小板 37 × 10^9/L ↓。C 反应蛋白 (超敏) 230.1 mg/L ↑。生化：尿素氮 9.4 mmol/L ↑；肌酐 221 μmol/L ↑；谷丙转氨酶 45 U/L。血气 PH 7.406，氧分压 71.1 mmHg ↓，二氧化碳分压 35.8 mmHg，剩余碱 -1.7 mm/L，乳酸 2.1 mm/L。肺部 CT：两肺广泛散在病变，炎症改变考虑，胸腺退化不全，提示肝硬化（如下图）。 入院后检查：异常凝血酶原 458.4 mAu/ml(正常值 11 ~ 32)↑；肌酸激酶 315 U/L；降钙素原（PCT）1.8 ng/mL ↑。B 超提示慢性肝病。血培养结果均阴性（同时送检不同部位 2 管厌氧菌培养 + 2 管需氧菌培养）。查体还发现了患者双侧下肢腓肠肌压痛明显！于是给患者安排支气管镜检查，支气管肺泡灌洗液（BALF）二代基因测序（NGS）及血液 NGS 检查。BALF 真细菌培养回报阴性。血 NGS 结果：问号钩端螺旋体。 BALF NGS 结果（如下图） 结合者病史及辅助检查，考虑钩端螺旋体，予青霉素针 160 万单位每日 3 次抗感染及甲强龙针 40 mg 每日 1 次对症支持治疗后患者病情好转。（▲▼上下滑动查看全部内容）本文作者：乐清市第三人民医院呼吸与危重症医学科副主任医师陈侠编辑：美超投稿：wangmeichao@dxy.cn参考资料1. 中国疾病预防控制中心网站 https://www.chinacdc.cn/jkzt/crb/zl/gdlxtb/.2. 徐小林, 龚用进. 肺出血型钩端螺旋体 CT 诊断和鉴别诊断. 中国医师杂志.3.Uptodate 中文版. 薛必成译.4. 阮航等. 弥漫性肺泡出血. 中华结核和呼吸杂志.6. 医学百科网站 https://mobile.wiki8.com/.阅读 7072