修复基底膜在治疗黄褐斑中的重要意义及修复方法

🇨🇳肤博士正阳美容皮肤科

黄褐斑是最难治的色素增加性皮肤病。黄褐斑的发病机制复杂，至今尚未完全阐明。近年来研究发现，黄褐斑不是一种单纯的色素增加性皮肤病，它更符合光老化疾病。它具有典型的“光老化”特征，如日光性弹力纤维变性，肥大细胞计数和皮脂腺的增加，基底膜受损和新生血管增加。研究发现，黄褐斑患者皮损区肥大细胞数目增多及功能活跃。紫外线长期照射，可促使肥大细胞增多，并促进肥大细胞脱颗粒，释放大量活性介质。其中，肥大细胞分泌类胰蛋白酶，通过激活基质金属蛋白酶2,9（MMP2、MMP9）等降解酶，降解Ⅳ型胶原，破坏基底膜。 当基底膜受损后，表皮中的黑色素方可通过基底膜的破损处，掉落到真皮层，形成“混合型”黄褐斑。研究发现，黄褐斑皮损中共有95.8%的基底膜受损，83%的有Ⅳ型胶原抗体。也就是说，超过95%的黄褐斑都是“混合型”黄褐斑，而“表皮型”黄褐斑只占很少比例。 混合型黄褐斑，表皮色素经破损的基底膜掉落到真皮层修复基底膜在治疗黄褐斑中的重要意义目前认为，黄褐斑是由表皮中的角质形成细胞、黑素细胞，真皮中的成纤维细胞、肥大细胞共同参与、相互作用导致的。真皮上层的成纤维细胞、肥大细胞分泌多种活性介质，作用于表皮层的黑素细胞，促进黑色素合成增多。这些活性介质是通过基底膜带的破损处分泌到基底层的。如果基底膜带完整，这些活性介质就无法对表皮层黑素细胞产生作用。 上图蓝色标出的是基底膜带破损处红色标出的是肥大细胞与黑素细胞的相互作用因此，修复基底膜的重要意义在于：①完整的基底膜可阻挡真皮层成纤维细胞、肥大细胞通过分泌活性介质，通过旁分泌作用于表皮黑素细胞，导致黄褐斑迁延不愈。只有将破损的基底膜修复完整，方可打破真皮层成纤维细胞、肥大细胞这一重要致病因素对表皮黑素细胞的持续作用。②黄褐斑大部分为真皮层存在黑色素和噬色素细胞的“混合型”黄褐斑。其形成原因正是基底膜带受损，表皮内的黑色素掉落到真皮层，并被巨噬细胞吞噬。只有将破损的基底膜修复完整，方可避免表皮层黑色素持续掉落至真皮层。③通过修复基底膜，可以避免真皮层成纤维细胞、肥大细胞通过破损的基底膜持续对表皮黑素细胞发挥致病作用，又可避免黑色素持续掉落至真皮层。这样才能有效避免黄褐斑复发。 基底膜带破坏在黄褐斑发病中具有重要作用修复基底膜的方法由于修复基底膜的重要性，目前已经有不少学者尝试使用各种方法修复基底膜。韩国学者在这方面进行了许多有益的探索。在韩国学者2018年发病的一篇关于黄褐斑的发病机制和治疗靶点的文献中，在针对基底膜修复方面，推荐的方法是外用保湿剂。我们知道，外用保湿剂有利于皮肤屏障的恢复。但没有明确的证据证明外用保湿剂可以修复基底膜。应该说，外用保湿剂可以为基底膜的修复创造有利的皮肤环境，但由于护肤品无法直接渗透到基底层，也就难以直接修复基底膜了。

更多的学者尝试使用改善光老化的方法，也就是通过“损伤再修复”机制来修复基底膜。早在2017年，有学者使用1.5mm长的微针联合外用三联霜和防晒剂治疗面部难治性黄褐斑。结果显示，微针治疗促进了面部难治性黄褐斑的临床和组织学改善。皮损组织的免疫组化显示，所有病例均出现上皮增厚、黑色素减少和真皮上层胶原致密化。此外，PAS染色发现，基底膜有修复的迹象。

B图：PAS染色，可见基底膜带呈紫红色染色2021年，韩国学者使用43℃的射频设备治疗黄褐斑。结果显示，射频可通过重塑真皮有效改善黄褐斑。IV型胶原的免疫染色显示，在射频治疗后，黄褐斑皮肤中被破坏的基底膜被修复。2017年，韩国学者观察了点阵微针射频（俗称黄金微针）治疗黄褐斑的疗效及安全性。结果显示，点阵射频微针治疗黄褐斑安全有效。研究者推测，射频可通过损伤再修复机制修复受损的基底膜。2021年，韩国学者使用一种新型的深度为300μm的点阵微针射频（FMR）治疗包括黄褐斑在内的老化性色斑。结果显示，300μm深度FMR的可以有效去除分泌促黑素生成标志物的衰老角质形成细胞，修复受损的基底膜，从而防止老化皮肤的持续色素沉着。免疫组化显示，中波紫外线可明显破坏基底膜带，而经FMR治疗后基底膜带的IV型胶原大量再生，基底膜带得以修复。

2023年，韩国学者尝试使用高能聚焦超声（MFU-V，俗称超声刀）的1.5mm深度治疗头治疗黄褐斑。结果显示，高能聚焦超声对黄褐斑有轻度改善作用。研究者推测，真皮层的色素沉积可能通过新胶原生成、基底膜修复和成纤维细胞再生而得到改善。2021年，韩国学者使用1927nm非剥脱点阵激光治疗瑞尔黑变病。研究者认为，1927nm铥激光的浅穿透深度通过主要作用于表皮层和真表皮连接处，其带来的炎症反应最轻，逆转受损的基底膜，并诱导真皮上部的新胶原和弹性蛋白生成，即重塑真皮。可见，1927nm非剥脱点阵激光理论上可用于修复基底膜带。

小结1、修复基底膜可防止表皮层黑色素掉落到真皮层，形成“混合型”黄褐斑。

2、修复基底膜可防止真皮层成纤维细胞、肥大细胞分泌的活性介质通过破损的基底膜带作用于表皮黑素细胞。

3、通过以上2种机制，修复基底膜可有效防止黄褐斑复发。

4、修复基底膜的方法，主要是通过“损伤再修复”机制，通过微针、射频、点阵微针射频、1927nm点阵激光等，刺激真皮上层和基底膜带胶原再生。通过组织病理切片证实了上述方法可通过促进基底膜带IV型胶原再生来修复基底膜。5、目前，修复基底膜的相关研究较少。由于损伤过重有可能加重黄褐斑，仍需要大量临床研究，以确定治疗方法的最佳参数设置。

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