一例超声引导下的腰椎穿刺

神经内科特需病房（神经免疫病区）

什么是腰椎穿刺术

　　腰椎穿刺术（lumbar puncture, LP）系临床常用的一种诊疗操作，可用于诊断各种类型颅内感染、血管性疾病、脊髓病变、不明原因的神经系统疾病等，亦可用于因脑脊液压力过高的放液减压和注入药物治疗中枢神经系统疾病。其操作成败主要取决于腰椎穿刺点的正确定位以及穿刺路径。

目前腰椎穿刺术存在的问题

传统的腰椎穿刺点的定位主要采用解剖体表标志、触摸棘突间隙、穿刺针盲探等方法。然而，当腰椎间隙过于狭小，患者极度肥胖骨性标志不清晰，脊柱解剖异常（如强直性脊柱炎、脊柱侧弯、脊柱手术史或难治性腰椎间盘突出病史）时，成功率就会降低，这不仅无法达到穿刺目的，还会增加穿刺次数和时间，增加患者痛苦。

一例超声引导下的腰椎穿刺

　　2024年4月22日我科收治了一位蛛网膜下腔出血的患者。患者，刘XX，女，57岁，以“突发头痛4小时”为主诉入院，完善头颅CT及头颈CTA提示：蛛网膜下腔出血合并右侧颈内动脉C7段动脉瘤。患者既往有高血压病史20余年，平时口服降压药治疗，未规律监测血压；既往有腰椎间盘突出病史。

　　因病情需要，患者需要完善腰椎穿刺术，4月23日下午主管大夫在治疗室行腰椎穿刺，穿刺期间多次调整穿刺方向及角度，穿刺未能成功。

超声引导下的腰椎穿刺

　　为了能使此次腰椎穿刺的成功，我科联合超声科行超声下腰椎穿刺。在超声的引导下，准确定位后，选择合适的穿刺路径，顺利完成腰椎穿刺。

超声引导下腰椎穿刺的优势

可以精确定位穿刺点，这对穿刺成功率至关重要；

可以准确把握穿刺路径、穿刺方向及穿刺深度；

可实现实时可视化操作；

超声引导下穿刺的方法

正中横断面

正中横断面超声图像，可显示棘突（SP）、后纵韧带（PLL）及黄韧带（LF）

正中纵断面

正中纵断面超声图像，可显示棘突（SP）及椎间隙（*），以及更深面的后纵韧带（PLL）及黄韧带（LF）

旁正中纵断面

旁正中纵断面超声图像，可测量皮肤（S）至黄韧带（LF）的距离（箭头所指）；后纵韧带（PLL）位于黄韧带深处

超声下联合脊柱CT/MRI

　　临床上有部分患者的脊柱侧弯非常复杂，不只是单纯左右侧凸，通常会伴有脊柱旋转、椎板间隙狭窄、棘突异常等畸形。临床上根据患者脊柱影像学（CT/MRI）检查情况对腰椎穿刺的难易程度进行分级，分为Ⅰ~Ⅴ级。分别如下：

I级

II级

III级

IV级

Ⅴ级穿刺困难患者指的是腰段脊柱椎板无间隙进入蛛网膜下腔，穿刺难度很高，可尝试在影像学引导下从腰椎间孔。

总结

　　对于传统直视下行腰椎穿刺无法成功的患者可以考虑在超声引导下进行穿刺。但对于脊柱有旋转、椎板间隙狭窄、棘突异常等畸形，在穿刺前，有必要进行脊柱CT或磁共振成像(MRI)了解脊柱解剖，寻找穿刺路径，特别是穿刺间隙、深度和角度，这样可以为下一步超声定位或者实时超声引导腰椎穿刺术提供参考，提高穿刺的成功率。