膝关节骨性关节炎的阶梯治疗及药物选择——膝关节疾病知多少(神仙哥哥)

创伤骨科［神仙］

膝关节骨性关节炎又称为膝关节增生性关节炎、退行性关节炎及骨性关节病等，是指由于膝关节软骨变性、骨质增生而引起的一种慢性骨关节疾患，在临床上主要表现为膝关节疼痛和不同程度的功能障碍，部分有关节肿胀、积液，严重影响患者的生活质量，X线表现关节间隙变窄，关节边缘骨赘形成,软骨下骨硬化和囊性变。多发生于中老年人，也可发生于青年人，可单侧发病，也可双侧发病，女性多于男性。

病因

原发性膝关节骨性关节炎的病因目前尚未完全明了，一般认为与以下因素有关：

①年龄：从中年到老年，随年龄增长，由于关节多年积累性劳损，常发生关节软骨退行性变。

②性别：男女均可受累，但以女性多见，尤其是闭经前后的妇女，说明该病可能与体内激素变化有关。

③体重因素：OA与体重指数有关：每增加10磅体重，OA发生率增加近40％；减肥可以降低OA发生率。BMI（身高体重指数）增加与WHR（腰臀比）有关系，从18岁时BMI可以预测以后的WHR。研究表明减少5公斤体重，关节疼痛可以减轻20%，降低体重加适合的运动后和药物治疗同等重要，甚至更优。

④关节损伤和过度使用：任何原因引起关节形状异常都可改变关节负荷的传送，对关节软骨面局部的负荷和磨损增加而造成骨性关节炎。

⑤骨密度：当软骨下骨小梁变薄变硬时，其承受压力的能力下降。因此骨质疏松者膝关节骨性关节炎发病率较高。

临床表现

1、疼痛：关节周围的神经所发出的神经末梢受到刺激是骨关节炎疼痛的主要原因。疼痛也来自于关节囊内及其周围区域如滑膜、关节周围肌肉痉挛、关节周围韧带或软骨下骨的炎症等。根据疼痛程度从轻微到严重可分为五度：

1度：不痛 　

2度：轻度

3度：中度　

4度：重度　

5度：剧烈

多数患者膝痛属于轻度和中度，多为钝痛，伴沉重感、酸胀感，淤滞感，活动不适。

2、肿胀：部分患者关节肿胀，并反复发作。

3、畸形：膝关节可出现内翻或外翻畸形，关节骨缘增大。有些患者不能完全伸直膝关节，严重者则膝关节呈屈曲挛缩畸形。

4、功能障碍运动节律异常：打软腿、弹响声、绞锁症。‚运动能力减弱：关节僵硬、不稳、屈伸受限、步行能力。

影像学表现

关节肿胀

关节破坏

关节退行性变

关节强直

骨性强直

实验室检查

全身状况多属正常。关节滑液分析也正常，清晰、淡黄、粘稠度高，白细胞计数常在1000以内，偶尔可以达到几千，主要是单核细胞，偶然见黏蛋白凝块坚实，有时可见红细胞、软骨和纤维碎屑。

诊断

膝关节骨性关节炎诊断标准：

1.近一个月反复膝关节疼痛；

2.X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化、和（或）囊性变、关节缘骨赘形成。

3.关节液(至少2次)清凉粘稠，白细胞<2000/ml；

4.中老年患者（≥40岁）；

5.晨僵<15分钟；

6.活动时有骨擦感。

7.膝关节骨端肥大，局部呈不同程度肿胀，屈伸活动范围减少或受限。

1+2，1+3+5+6，1+4+5+6 可以确诊

X线检查基本特征

1、关节间隙变窄：成人膝关节间隙为4mm，小于3mm即为关节间隙狭窄，60岁以上的老人膝关节间隙为3mm，小于2mm为关节间隙狭窄。

2、软骨下骨板硬化：软骨下骨板致密、硬化，负重软骨下骨质内可见囊性改变。

3、骨赘形成

鉴别诊断

膝关节侧副韧带损伤：在韧带损伤部位有固定压痛，常在韧带的上下附着点或中部，膝关节呈半屈曲位，活动关节受限，侧方挤压试验阳性。

膝关节半月板损伤：有外伤史，伤后关节疼痛、肿胀，有弹响和绞锁现象，膝内外间隙压痛，慢性期股四头肌萎缩，以股四头肌内侧尤为明显，麦氏试验和研磨试验阳性。

膝关节骨性关节炎结合HSS评分和X线表现相对分为五级：

1.一级：疼痛 HSS评分（＞80）

2.二级：疼痛 HSS评分（ 60～80）

选择适当的非药物和药物治疗，关节镜检、关节软骨修复

3.三级：疼痛 HSS评分（40～70） X线表现 肉眼表现

选择适当的非药物和药物治疗，截骨术、单髁置换

4.四级：疼痛 HSS评分（ 30～60）

选择适当的非药物和药物治疗，单髁置换、表面全膝关节置换

一、保守治疗：

目前常用的药物治疗方法：

改善症状的药物：乙酰氨基酚 NSAIDs、擦剂类止痛药、麻醉性镇痛药、肌松剂

改善结构的药物：双醋瑞因，硫酸软骨素、硫酸氨基葡萄糖

关节内注射药物：透明质酸钠、糖皮质激素

药物选择原则：

炎症不明显：镇痛为主

炎症明显：消炎为主

1.对乙酰氨基酚：

适用于轻-中度疼痛

日剂量不能超过4克

安全，不良反应少，无明显肝、肾功能损害，可用于肾功能不全者。

可延长华法令的半衰期，使用抗凝剂的病人慎用。

美国风湿病学会推荐

对乙酰氨基酚是骨关节炎止痛的首选药物。

3.COX－2抑制剂 塞来西布（西乐葆）：

流行病学统计，65岁以上因为消化道溃疡住院和死亡的病人，20～30％与服用NSAIDs有关。

上消化道出血的危险因素：

年龄大于65岁

有消化性溃疡或上消化道出血病史

使用激素或抗凝剂

吸烟和饮酒

Celecoxib和Rofecoxib在治疗OA的止痛效果均NSAIDs相当。

较少的上消化道出血

无血小板凝集抑制－可用于术前止痛

其他胃肠道负反应小

（有肾毒性，肾功能不全者慎用，有磺胺过敏者禁用Celecoxib）

4.NSAIDs药物止痛无效的患者：

按阶梯给药：疼痛的评估：对按阶梯给药至关重要！

不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物：

第一阶梯药物：阿斯匹林、扑热息痛，NSAIDs

第二阶梯药物：盐酸曲马多，氨芬曲马多等

第三阶梯药物：羟考酮、吗啡等

国外有研究结果提示：连续服用硫酸氨基葡萄糖 3 年能使患病关节的关节间隙维持不变，而安慰剂对照组则显著狭窄；同时WOMAC指数有明显改善，治疗效果在停药后不会迅速消失，而是维持相当长的一段时间。表明氨基葡萄糖能够阻断骨关节炎的进展。

6.外用药：

辣椒碱

双氯芬酸钠乳胶剂。

7.关节腔内注射药物：

（1）透明质酸钠膝关节腔注射：

透明质酸钠为膝关节腔滑液的主要成分，为软骨基质的成分之一，在关节起到润滑作用，减少组织间的摩擦，关节腔内注入后可明显改善滑液组织的炎症反应，增强关节液的粘稠性和润滑功能，保护关节软骨，促进关节软骨的愈合与再生，缓解疼痛，增加关节的活动度。关节内注射，1次25mg，1周1次，连续5周为一个疗程。

（2）关节内注射糖皮质激素：

膝关节疼痛，尤其伴明显渗出时，推荐关节内注射长效激素 （小剂量激素可缓解症状，并作为NSAIDs起效前的“桥接”作用，或NSAIDs疗效不满意时的短期措施）。

关节内注射糖皮质激素的指征：

关节内有非感染性炎症：

炎症的征象：滑膜增厚、弥漫性疼痛、夜间痛、静息痛和疼痛可被抗炎药物缓解；

关节内有炎症时注射糖皮质激素疗效最好；

关节负重时出现的局限性关节痛（非炎症性），对糖皮质激素的疗效不佳；

消炎镇痛作用明显，频繁注射使软骨细胞及关节周围组织的代谢活性减弱，易引起骨萎缩、软骨变性，而且容易引发化脓性关节炎，对软骨已破坏的应慎重；

由于消炎止痛作用，患者能够更加无虑地使用膝关节，致使关节的负荷增大，破坏继续发展，引起所谓的“类固醇关节病”；

类固醇蜜月现象

二、手术治疗：

手术治疗针对于保守治疗无效的患者，手术方案的选择因病情而异，包括关节镜下关节清理手术、截骨手术、单髁置换手术以及人工全膝关节置换手术等。

1.关节镜下清理及半月板修复

对于膝关节磨损较为局限，骨质增生不严重，且合并有半月板撕裂或者关节内游离体的病人，关节镜下关节清理手术会有一定的效果;如果膝关节磨损增生较为严重，关节镜手术并不能有效的解决这些问题，因此一般疗效很差。

2.胫骨高位截骨手术

如果患者的年龄小于65岁，膝关节内外侧间室中有一侧还比较完好，可以进行截骨矫形手术。

由于膝关节骨性关节炎一般都是合并膝内翻，膝关节内侧间室磨损增生，外侧间室完好，所以一般是进行胫骨高位截骨手术，分为外侧闭合楔形截骨和内侧开放楔形截骨两种手术方式。均是通过将力线轻度向外侧转移来减轻内侧间室负荷，从而减轻关节疼痛，延缓膝关节骨性关节炎的进程，延缓甚至免除人工膝关节置换手术。

（1）外侧闭合楔形截骨手术

手术中去除胫骨平台下方外侧的一个楔形骨块，将下肢力线外移来减低膝关节内侧间室的压力，从而减轻内侧间室关节炎的症状，改善功能。此方法截骨端加压闭合，无需植骨;但外侧闭合楔形截骨会造成下肢短缩，而且矫正度数有限，需行腓骨截骨，可能出现上胫腓关节不稳，容易损伤腓总神经，甚至可能出现筋膜间室综合征。

（2）内侧开放楔形截骨手术

胫骨近端内侧进行截骨，截骨后逐渐撑开截骨端呈楔形，从而改善下肢力线达到治疗目的。内侧开放楔形截骨可以更精确矫正下肢力线，矫正角度相对较大，无需进行腓骨截骨，并且保留了外侧约1cm的骨性合页，允许早期下地，康复快速。但是截骨端的骨愈合时间较长，骨缝过大时需要植骨，有一定的不愈合率。

（3）腓骨截骨手术

通过截除一段腓骨来改变胫骨平台的受力情况，从而减轻胫骨平台内侧负荷，缓解疼痛，延缓膝关节骨性关节炎进展。此手术尚无循证医学证实以及临床长期随访结果支持，所以有医生支持也有医生质疑。

3.单髁置换手术

如果患者的年龄较大，膝关节内外侧间室中有一侧软骨磨损严重呈“骨对骨”的改变，而另外一侧还较好， 内外翻畸形不严重，这时只需置换一侧的部分关节面，也就是单髁置换手术。此手术可保留膝关节所有韧带，矫正轻度的内翻或者外翻畸形，尽管适应证相对较小，但是如果选择得当，其治疗效果也很好。

4.人工全膝关节置换手术

对于年龄较大，整个膝关节的磨损增生均较严重，日常活动出现显著持续疼痛，屈伸及行走困难者，人工全膝关节置换手术可能是唯一的选择。人工全膝关节置换手术可以恢复下肢的正常力线，纠正膝关节畸形，缓解疼痛。

总之，膝关节骨性关节炎的阶梯治疗原则为：

膝内翻0-5度，Outerbridge软骨分级<Ⅲ级，选择关节镜下清理及半月板修复。

膝内翻0-5度，Outerbridge软骨分级≥Ⅲ级，选择单髁置换术。

膝内翻5-10度，因人制宜，可选择单髁置换或胫骨高位截骨术。

膝内翻>10度，单间室骨性关节炎，选择胫骨高位截骨术。

膝内翻>10度，多间室骨性关节炎，选择人工全膝关节置换术。

患者日常注意事项

膝关节骨性关节炎是中老年人最常见的一种关节疾病，也是引起老年人下肢残疾的主要原因，严重影响着老年人的日常活动和生活质量。因此，积极预防骨关节病的发生、延缓骨关节病的进展应成为老年人的日常必修课。

1、注意走路时的身体姿势，不要扭着腰干活、撇着腿走路，避免长时间下蹲。日常下蹲动作(如洗衣服、择菜、擦地)最好改坐小板凳。避免长时间保持一种姿势，注意经常变换姿势。

2、尽量避免穿高跟鞋走远路，高跟鞋会改变下肢的力线。老年人日常活动中应首选厚底而有弹性的软底鞋，以减少膝关节所受的冲击力，避免膝关节软骨发生撞击、磨损。

3、膝关节骨关节病的患者，在日常生活中尽量注意少上下楼梯、少登山、少久站、少抱小孩、少提重物，避免膝关节的负荷过大而加重病情。

4、对膝关节骨关节病的早、中期患者，既要避免膝关节过度疲劳，又要进行适当的功能锻炼，以增加膝关节的稳定性。锻炼腿部的肌肉，不仅能缓解关节疼痛，还能防止病情进展。不要认为只有休息不活动，才能保护好患病的膝关节。游泳和散步是最好的运动，既不增加膝关节的负重，又能让膝关节四周的肌肉和韧带得到锻炼。其次，仰卧抬腿、空蹬自行车，都是病人最好的运动。

5、冬天温度下降时，膝关节遇冷血管收缩，血液循环变差，往往使关节僵硬、疼痛加重，故在天气寒冷时应注意保暖，必要时戴上护膝，防止膝关节受凉。

6、保持合适的体重，防止身体肥胖、加重下肢关节的负担，一旦体重超标，要积极减肥，注意调节饮食，控制体重。

7、饮食方面，应多吃含蛋白质、钙质、胶原蛋白，如奶及奶制品、豆及豆制品、鱼虾、海带、黑木耳、鸡爪、猪蹄、羊腿、蹄筋等，这些既能补充蛋白质、钙质，防止骨质疏松，又能营养软骨，还能补充雌激素，使骨骼、关节更好地进行钙质的代谢，减轻关节炎的症状。