晋城大医院介入科周记----右锁骨下动脉完全闭塞，脑保护装置下支架置入治疗一例

刘强-介入科医生

之前写过数篇有关左锁骨下动脉狭窄闭塞导致盗血综合征，引起后循环缺血致头晕或左上肢缺血致肢体乏力的相关病例。本次描述一例右锁骨下动脉完全闭塞，双上肢血压差显著增大的介入治疗。

　　由于人体左右并不完全对称，导致左锁骨下动脉和右锁骨下动脉解剖有一定的差异，正是这些差异，双侧锁骨下动脉狭窄或闭塞的介入治疗方式并不完全相同。

右锁骨下动脉从右侧无名动脉发出，通常可见到的狭窄或闭塞病变位于右锁骨下动脉近端，与右颈总动脉开口紧邻。如果斑块不稳定，在操作过程中可能脱落进入右颈总动脉导致右侧颅内血管栓塞，引起脑梗死等严重并发症。

　　故行右锁骨下动脉狭窄治疗时，需充分评估斑块性质、位置、与右颈总动脉关系等，必要时需行右颈内动脉保护装置置入，以降低因操作引起的缺血性卒中风险。

病例资料

患者男性，56岁，体检发现双上肢血压不对称一周入院。入院血压：左：140/83 mmHg，右：95/87 mmHg。双上肢收缩压差达45mmHg。无明显头晕及右上肢无力等相关症状。

查体：右侧桡动脉搏动较左侧明显减弱。

门诊彩超：右侧锁骨下动脉起始处闭塞可能。

危险因素：高血压、吸烟，高同型半胱氨酸血症。

入院行头颈CTA：右锁骨下动脉近端闭塞。（图略）

术前评估：

　　1.患者系无症状右锁骨下动脉闭塞。

2.具年龄、高血压、吸烟、高同型半胱氨酸血症等相关危险因素，为缺血性脑卒中高危人群。

考虑患者年轻，远期发生缺血事件风险高，与患者及家属充分沟通后，患者治疗意愿强烈，决定行右锁骨下动脉支架治疗。

术前计划：

1.双联抗血小板治疗+他汀>3天。

2.监测双上肢血压。

3.术前CT评估，右锁骨下动脉钝头闭塞，盲端紧邻右颈总动脉。考虑开通难度大，右颈动脉栓塞风险高。

手术计划：

1.双侧股动脉入路，经左股动脉置6F短鞘，6F导引导管，置入右颈动脉保护伞。经右股动脉置入6F 90cm长鞘，经长鞘开通闭塞病变，置入支架。

2.备右肱动脉入路。

术中造影，主动脉造影提示右锁骨下动脉起始部闭塞，右颈升动脉侧支向右椎动脉远端供血。 右无名动脉造影见右锁骨下动脉起始部钝圆头形闭塞（红箭头），盲端紧邻右颈总动脉。右椎动脉可见颈部侧支供血（蓝箭头）。 左颈动脉造影未见明显异常。 左椎动脉造影可见显著右椎动脉逆向血流（盗血）。 右锁骨下动脉盗血。 按术前计划，经左股动脉置入右颈动脉保护伞（红箭头） 经右股动脉，6F 90cm长鞘支撑下，0.035"导丝顺利通过闭塞段，进入远端真腔。 4*30mm球囊预扩张后，将6F长鞘同轴通过病变，进入远端真腔。 经长鞘置入8*29mm球扩支架，准确定位后释放。 复查造影，右锁骨下动脉血流通畅，支架形态、位置、贴壁良好。右椎动脉恢复前向血流。颅内段显影良好。 顺利回收保护伞，复查造影右颈内动脉及颅内血管无异常。 回收的保护伞中拦截的长条形斑块。

　　术后即刻血压：左侧130/87mmHg，右侧133/94mmHg，收缩压无明显差别。右侧桡动脉搏动有力。

术后一般情况良好，无明显脑缺血等相关临床症状。积极口服药物行脑血管病二级预防。定期复查。

术后一月复查：双上肢对称，皮色及皮温正常。双侧桡动脉搏动良好。测双上肢血压：右128/79mmHg；左119/76mmHg。

颈部血管彩超提示：右锁骨下动脉支架置入术后，血流通畅。

小结

1.由于左右锁骨下动脉解剖不同，血管腔内治疗策略也存在一定差异。

2.术前评估包括病变性质、长度、距右颈总动脉开口及右椎动脉开口距离，侧支代偿情况及血流动力学情况等，可以对治疗风险进行充分预测，采取不同策略以降低治疗风险，颈动脉保护伞是一种有效的保护方式。本例患者术后保护伞内拦截了固形斑块。如无术前保护，极有可能造影脑梗死严重并发症。

3.采用双股入路，一侧置入保护伞，一侧进行治疗，可以保证腔内治疗系统和保护伞系统互不影响，减少器械缠绕风险。

4.长鞘为导丝通过提供了良好支撑，有效增加治疗成功率。针对困难病变，可考虑使用支撑导管配合0.018"或0.014"导丝进行开通。

5.球囊预扩时，右椎动脉系逆向血流，脱落斑块不易进入椎动脉形成远端栓塞。扩张后长鞘同轴跟进，也可有效阻断血流降低脱落斑块进入椎动脉风险。球扩支架在长鞘内到位可减少对血管壁的损伤，也可降低通过狭窄病变时，由于摩擦阻力的因素，支架脱载的风险。

6.针对无症状锁骨下动脉重度狭窄（>70%)或闭塞，笔者个人观点认为：如果患者年轻且具有较多高危因素，可考虑积极进行干预。如年龄大，预计生存期短或因其他相关疾病如卒中偏瘫，恶性肿瘤等导致一般体能评分重度降低的患者，更建议保守治疗观察。