一例肌间静脉血栓病例引发的思考

做好自己

　　4月6日，我科孙永强副主任医师急诊会诊一名肌间静脉血栓的72岁老年女性患者，突发右下肢肿胀不适20小时来我院急诊科就诊，自行在家揉捏后大腿肿胀减轻。

超声提示右小腿肌腱静脉血栓。

D-二聚体升高，提示存在新鲜活动血栓。

　　单看超声及化验结果，患者可以回家口服抗凝药物，配合消肿改善循环药物，外穿弹力袜即可。

患者右下肢肿胀明显，以右小腿为著，皮肤光亮，凹陷性水肿，肢围明显增粗。

孙永强副主任医师凭借多年经验，考虑该患者不像单纯下肢肌间静脉血栓，肌间静脉血栓很少引起整个下肢肿胀，再仔细询问病史，患者既往有右下肢静脉曲张，4年前在外院行双下肢静脉造影，提示左髂静脉狭窄，行左髂静脉支架置入术，右下肢静脉曲张未于处理，术后口服抗凝药物一年后停药，孙永强副主任医师高度重视，并向张瑞鹏主任汇报，张瑞鹏主任高度怀疑患者并发急性右下肢深静脉血栓，急症收入院抗凝，活血化瘀对症治疗，4月7日，患者右下肢水肿明显减轻，左右两条腿肢围几乎无差别。

此时是否虚惊一场，下一步该如何处理？回家口服抗凝药？为了明确病因，张瑞鹏主任主持科内讨论，认为患者发病突然，右下肢迅速水肿，D-二聚体升高，考虑急性血栓形成，病因有可能为:1:盆腔占位置病变，压迫右髂静脉，导致回流受阻，并发血栓形成，2:右髂静脉狭窄，血液回流障碍，并发下肢深静脉血栓形成，患者四年前曾行双下肢静脉，没有记载右侧髂静脉狭窄，此种可能性小。3:患者曾放置左髂静脉支架，左侧髂静脉支架有可能伸入下腔静脉较长，触及到下腔静脉右侧管壁，导致右下肢血液回流受阻，患者近三年未口服抗凝药，从而并发右下肢深静脉急性血栓形成。隧急查盆腔及胸部CT，未发现盆腔占位置病变。

4月8日造影显示左侧髂静脉支架通畅，远端与髂外静脉交界处成角。

左前斜位显示左髂静脉远端成角。是否再需要补支架纠正支架顺应性？

右髂总静脉齐头闭塞，周围大量侧枝循环形成，考虑右髂总静脉急性血栓形成。由于8日手术较多，须次日早晨行下腔静脉滤器置入+右侧髂静脉血栓抽吸+溶栓治疗，备右髂静脉球囊扩张+支架置入术，花费需五到六万，向患者家属交代病情，家属十分理解并积极配合治疗。

4月9日上午，手术如期进行，首先穿刺右侧股静脉，造影如图所示。

经左侧髂静脉内放置下腔静脉滤器。

左髂静脉支架明显触及到下腔静脉右侧管壁，影响右下肢深静脉血液回流。

经右侧10F股鞘抽出大量新鲜血栓后造影。

尿激酶50万U经右侧吸栓导管注入后30分钟后再次造影，术中讨论不放支架，不置管溶栓。最大限度减轻了患者负担。

手术历时1小时10分钟。

取出大量新鲜血栓。

术后第一天右下肢明显消肿，腓肠肌柔软。明日可回家口服抗凝药物。

通过这个病例我们可以得到以下启示:

1.要详细询问病史，全面了解患者既往史，全面掌握患者病情。

2.仔细认真进行体格检查，不要遗漏。

3.积极的科内讨论制度有利于迅速统一诊疗思路，制定完善的诊疗计划。

4.熟练的手术技巧、丰富的治疗手段、术中冷静判断能够令患者最大程度获益。

5.严格把握髂静脉支架置入指征，规范释放支架，尽量不要触碰到下腔静脉对侧壁，以免形成右下肢深静脉血栓。

该患者比较幸运（右侧髂静脉血栓极容易脱落，引起致命性肺栓塞，该患者还在家用力长时间揉捏右大腿，虽然左髂静脉支架阻挡了右侧下肢深静脉血液回流，形成髂总静脉血栓，单间接也起到了保护伞作用，阻挡了血栓进入下腔静脉和肺动脉，从而避免了致死性肺栓塞的发生），家属积极配合治疗，十分信任医生，医生也认真负责，任何一个环节出现问题，都有可能导致严重后果，小则延误病情，耽误治疗，大则可以导致生命危险。所以我们在今后的工作当中还得脚踏实地，精益求精。