<p class="ql-block">患者，女性，56岁，体重42kg; 因右上腹部隐痛半年，加重2周入院。入院后诊断：右肝肿物。既往史：乙型肝炎病毒携带28年，复查肝功能。高血压病史7年余，未规律服用降压药物，平日血压基本控制在150/80mmHg左右，无酗酒史。入院后完善各项检查，CT 提示患者门静脉及下腔静脉有癌栓，3d后在静吸复合麻醉下行右半肝切除术+癌栓取出术。进入手术室时，心率(HR):97 次/分，动脉血压(ABP):156/87 mmHg。手术时间4.5 h, 失血量1900 ml, 尿量370 ml; 输液总量共3800 ml, 其中红细胞400ml, 血浆800 ml, 平衡盐1500 ml, 自体血800 ml 。术中阻断肝门时及开放后15 min 血压降低90/45 mmHg 左右，使用去甲肾上腺素0.1~0.3 μg/(kg·min)维持血压，术后患者带气管插管转入。</p> <p class="ql-block">转入 ICU 时，患者麻醉未醒，HR:127 次/分，ABP:87/49mmHg; 呼吸机辅助呼吸，呼吸机参数：双水平气道正压(BIPAP)模式，氧合指数(PaO₂/FiO₂): 0.4,PC:12 cmH₂O,呼气末正压通气 (PEEP):5 cmH₂O,呼吸频率(RR):12 次/分。转入 ICU 后治疗方案：中心静脉压(CVP)1 cmH₂O,少尿，给予液体复苏+去甲肾上腺素维持血压，感染预防。约60 min 后，呼唤患者开始出现睁眼，随即紧咬气管插管，手脚挣扎，不可准确应答。HR:155次/分，BP:157/65mmHg,呼吸(R):28 次/分，脉搏血氧饱和度(SpO₂):98%～100%。</p> <p class="ql-block">【问题一】 此刻 ICU 医师应该做什么?A. 呼唤患者姓名，帮助恢复定向力B. 约束患者C. 咪唑安定镇静D. 疼痛评估</p> <p class="ql-block">【解析】 ICU 的术后患者早期仍处于麻醉苏醒期，手术和麻醉结束后，静脉麻醉药物及吸入麻醉药物未完全代谢，患者开始苏醒时感知到伤口疼痛，但由于存在气管插管，不能通过言语表达，同时由于经口气管插管的强烈不适、疼痛，往往会导致患者出现躁动和交感神经系统应激，心率加快及心律失常、血压骤然升高、意外拔除身上各种管路、挣扎、误吸、摔落病床，甚至危及生命。因此，进入 ICU 的术后患者， 出现上述症状时应首先考虑为苏醒期的躁动，立即进行相关评估。</p> <p class="ql-block">问题二】 以下哪些为疼痛评估方法?(多选)A.CAM-ICUB.BPSC.SASD.CPOTE.RamsayF.NRS</p><p class="ql-block">问题三】 对于麻醉苏醒期躁动的患者采用哪种疼痛评估工具?(多选）A.NRSB.CPOTC.BPSD.SAS【解析】 疼痛评分分为可交流、不可交流患者，可交流患者常用 NRS, 不可交流患者常用CPOT 、BPS 。由于该患者麻醉苏醒期处于躁动状态，不能有效交流，不能主观表达疼痛的强度。采用不可交流的 CPOT 、BPS 能较好反映疼痛情况。</p> <p class="ql-block">问题四】 若给予患者镇痛治疗，以下哪个药物较为恰当?A. 吗啡B. 芬太尼C.氟比洛芬D. 哌替啶【解析】 临床中应用的阿片类药物多为相对选择μ受体激动药。但某些作用，如组胺释放，用药后峰值效应时间，作用持续时间等存在较大的差异，所以应根据患者特点考虑选择药物。阿片类药物的不良反应主要是引起呼吸抑制、血压下降和胃肠蠕动减弱，在老年人尤其明显。治疗剂量的吗啡对血容量正常患者的心血管系统一般无明显影响。对低血容量患者则容易发生低血压，芬太尼具有强效镇痛效应，对循环的抑制较吗啡轻，但由于其清除半衰期(T1/2β) 较长，重复用药后可导致明显的蓄积和延时效应。哌替啶(度冷丁)和单胺氧化酶抑制剂合用，可出现严重不良反应，且其代谢产物甲基度冷丁半衰期显著延长，造成肝蓄积损害，不宜重复大量应用；所以在 ICU 镇静不推荐使用哌替啶。非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDs)对肝功能衰竭的患者易产生肝毒性，应予警惕；其主要不良反应，包括胃肠道出血、血小板抑制后继发出血和肾功能不全。在低血容量或低灌注患者、老年人和既往有肾功能不全的患者，更易引发肾功能损害。治疗经过：给予患者芬太尼镇痛后，患者安静，约1 h 后患者逐渐开始挣扎，再出现咬管，HR145 次/分，ABP 175/89mmHg。</p> <p class="ql-block">问题五】 此时应该给予的治疗是以下哪项?A. 加大芬太尼剂量B. 静脉使用降压药物C. 镇静评估、治疗D. 给予降低心率药物控制心率【问题六】 以下哪些为镇静评估方法?(多选）A.RASSB.SASC.RamsayD.BPSE.CPOTF.NRS</p> <p class="ql-block">问题七】 对于 ICU 患者，国内外指南推荐采用哪种镇静评估工具?(多选)A.RASSB.BISC.RamsayD.SAS【解析】 国内外主流的镇静评估方式仍采用主观性评分系统，评估量表需易于评估和记录，有助于镇静程度的准确判断并指导治疗，要求简单、准确、相对客观易重复， 常用的有 Ramsay 评分、Richmond 镇静-躁动评分( RASS) 、Riker 镇静-躁动评分(SAS) 。目前更多指南建议使用客观性较好的RASS 和 SAS 评分 。</p> <p class="ql-block">问题八】 控制该患者的急性躁动，初始的药物选择是?A. 咪达唑仑B. 丙泊酚C. 地西泮D. 右美托咪啶【解析】 目前 ICU 最常用的镇静药物为苯二氮草类、丙泊酚、右美托咪啶。苯二氮草类通过与中枢神经系统内GABA受体的相互作用，产生剂量相关的催眠、抗焦虑和顺行性遗忘作用；老年患者、肝肾功能受损者药物清除减慢，肝酶抑制剂亦影响药物的代谢。故用药上须按个体化原则进行调整。丙泊酚起效快，作用时间短，撤药后迅速清醒，且镇静深度呈剂量依赖性，镇静深度容易控制。右美托咪啶是α2受体激动药，同时具有镇静、镇痛作用，但不适用于控制急性躁动。治疗经过：给予患者丙泊酚50 mg, 静脉注射，患者血压即刻下降至79/45 mmHg,HR117 次/分。</p> <p class="ql-block">问题九】 此时考虑可能的原因包括什么?(多选)A. 低血容量性休克B. 分布性休克C. 心源性休克D. 梗阻性休克</p> <p class="ql-block">问题十】 此时治疗措施应包含?(多选）A. 血管活性药物B. 扩容治疗C. 强心药物治疗D. 停用镇静药【解析】 该患者出现低血压有2方面的原因：①全身麻醉结束后短时间，静脉麻醉药物及吸入麻醉药物未完全代谢排出，其对机体的交感神经代偿反应阻断作用未恢复，因此外周血管的张力仍处于低下状态，因此有麻醉后效应的“分布性休克”存在；②由于术中出血量较大，患者实际仍有低血容量，镇静药使用后血管扩张加剧了低血容量的症状，因此血压降低，此时需要加快液体治疗，同时，由于血管张力低下，需要继续使用血管活性药物提高血管张力，避免一味加快输液速度造成心脏负担加重，引发治疗的再损伤。治疗经过：经过容量补充及小剂量去甲肾上腺素维持，患者血压逐渐回升至115/56 mmHg,持续静脉泵注丙泊酚100 mg/h+芬太尼50 μg/h,4 h 后 ：HR 72次/分，自主呼吸减弱，仅呈现呼吸机指令通气，12次/分，RASS 镇静评分为 -5分，CPOT 疼痛评分为0分。</p> <p class="ql-block">问题十 一】 此时应该如何调整治疗方案?A. 维持镇静剂量B. 增加镇静剂量C. 降低镇静剂量【解析】 镇痛、镇静药物可以抑制脑干网状结构上行激动系统，减轻交感神经系统应激反应，但却失去了中枢神经系统的自我调节代偿，甚至抑制循环、呼吸而危及生命。因此，镇痛、镇静治疗必须“适度”,而“适度”的关键在于要进行有效的生命体征监测和疼痛与意识状态评估。指南推荐患者应尽可能保持浅镇静状态，因此应降低镇静剂使用剂量。治疗经过：降低丙泊酚剂量至50mg/h, 约 3 h 后患者的 RASS 镇静评分为-2分，CPOT 疼痛评分为0分。第2天早上10:00吸痰后患者突发烦躁，不耐受气管插管，挣扎，护土询问患者时不能正确示意所提问题。</p> <p class="ql-block">问题十二】 考虑患者可能存在的问题?A. 肝昏迷早期B. 急性脑梗死C. 谵妄D. 镇静药物代谢不全【问题十三】 使用什么方法进行评估?(多选)A.ICDSCB.CAM-ICUC.RASSD.SAS【解析】 谵妄是由于各种躯体或精神应激所导致的一过性的急性脑损伤，表现为同时合并出现的意识障碍与认知障碍。患者高龄，既往多年糖尿病、高血压病史，围术期曾有一过性缺血低灌注事件，且接受苯二氮草类镇静药物治疗，这些都是谵妄发生的高危因素；因此， 一旦出现不同于术前的意识和认知功能变化，即应警惕谵妄的发生。谵妄的诊断，包括意识状态和认知状态。谵妄实际上是急性脑损伤的一过性临床表现，临床上可表现为躁动、缄默或躁动/绒默混合3种形式，其中躁动仅占一小部分 (<20%),大多数为缄默型。若患者昏迷，则无法进一步判断其认知状态，因此首先要 对患者进行 RASS 评分，RASS>-3 的患者继续接受认知功能评测。目前常用的认知功能评价工具为：ICU 意识紊乱评估法(CAM-ICU)和重症监护谵妄筛查表(ICDSC)</p> <p class="ql-block">问题十四】 CAM-ICU 评分：谵妄阳性，此时联合哪种药物进行治疗?A. 劳拉西泮B. 咪达唑仑C. 右美托咪定D. 地西泮【解析】 谵妄目前无特效药物，应重在初始预防，祛除或减少各种导致谵妄的因素：包括改善有效循环与各器官灌注，停止或减少镇静药物输注，可改用非作用于网状结构上行激动系统脑组织GABA 受体的药物，右美托咪定是近年来研发上市的一种选择性a2受体激动药，可以通过与a2 受体的竞争结合，抑制中枢和外周儿茶酚胺的释放，减轻交感神经系统的应激状态，该药不与网状结构上行激动系统的GABA 受体结合，竞争性拮抗儿茶酚胺，与镇痛、镇静药物联用而产生良好的协同作用。治疗经过：加用右美托咪啶0.07μg/(kg·min) 持续泵注，患者逐渐安静：CPOT=1,RASS=-2.</p> <p class="ql-block">问题十五】 在药物治疗之外，还需要重视哪些非药物性治疗?(多选)A. 改善睡眠B. 减少物理约束C. 早期活动D. 人文关怀【解析】 非药物措施既经济又安全，应该从开始列入治疗清单，将人文关怀、减少物理约束、改善睡眠、早期活动作为ICU日常工作的一部分，往往达到事半功倍的效果，可减少镇静药物的剂量及相关的不良作用。治疗经过：医护人员对患者进行安抚后，患者表示能够配合治疗，护士在密切观察的情况下减少约束带使用，当天夜间将床单元的灯光进行调整，减轻治疗干预，患者夜间安睡约4h, 第3天上午通过 SBT, 顺利拔管后转出ICU。</p>