两例相似的颅内多发动脉瘤的不同治疗分析

神经外科刘伟

　　一周内连续遇到两例老年女性患者，均为颅内多发动脉瘤，动脉瘤分布非常相似，但因为各自一些不同特点而采取了不同的处理策略。非常有意思，记录一下。

病例一:患者女性，69岁，头晕不适5月，发现颅内多发动脉瘤3周。高血压病15年，否认糖尿病。

DSA右侧颈内动脉造影，及三维重建可见后交通动脉瘤，海绵窦段及眼动脉段亦可见数枚微小动脉瘤。(如图箭头所示)

左侧颈内动脉造影及三维重建可见后交通动脉瘤，且动脉瘤形态不规则，瘤体处有子囊隆起，且后交通动脉由瘤颈发出，为胚胎型大脑后动脉，后交通动脉需要保留。另外该病例存在永存三叉动脉。于左侧大脑中动脉起始部可见动脉瘤样隆起，考虑动脉瘤或者左侧大脑前动脉起始残端。（如图箭头所示）

左侧椎动脉造影可见左侧大脑后动脉不显影。

治疗计划:1.左侧密网支架植入，支架头端覆盖大脑中动脉起始部隆起及后交通动脉瘤；2.右侧一枚长普通支架覆盖后交通至海绵窦段颈内动脉，弹簧圈栓塞后交通动脉瘤。优势:密网支架治疗左侧病变操作简单一次覆盖两枚动脉瘤，不用担心大脑前动脉开口被覆盖，避免了不规则后交通动脉瘤腔内操作，不担心后交通动脉血流影响。右侧颈内动脉有优势大脑前动脉供应双侧大脑前动脉，尽量不采用密网支架覆盖，后交通动脉瘤形态规则，不用考虑后交通动脉保护，瘤腔内操作难度不大。缺点:普通型支架对右侧海绵窦及眼动脉段微小动脉瘤治疗效果不明确。

　　再治疗右侧后交通动脉瘤，因不需要考虑后交通保护，一枚EP2. 4.0mm×39mm长支架覆盖动脉瘤颈及眼动脉段和海绵窦段多发微小动脉瘤，然后弹簧圈栓塞动脉瘤。

　　病例二:患者女性，71岁，因头晕3月，发现颅内多发动脉瘤1周。否认高血压、糖尿病。

右侧颈内动脉造影及三维重建可见右侧后交通动脉瘤和右侧大脑中动脉动脉瘤。后交通动脉由后交通动脉瘤瘤颈处发出，前颞支在M1分叉前由大脑中动脉瘤瘤颈处发出。

椎动脉造影可见双侧大脑后动脉显影

　　左侧颈内动脉造影及三维重建可见左侧后交通动脉瘤，可见动脉瘤颈宽，瘤体有小隆起，形态不规则，后交通动脉由动脉瘤颈处发出。

治疗计划:

该患者与病例一有相似之处，都是一侧后交通及大脑中动脉瘤，且同侧无大脑前动脉A1显影。对侧后交通动脉瘤。用同样的治疗方式吗？反复观察该病例，左侧后交通动脉瘤形态欠规则，瘤颈宽，且后交通动脉由瘤颈处发出，瘤腔内操作略显困难，保护后交通动脉可能有一定难度，而密网支架植入操作比较简单，如果精准释放支架头端可以避开大脑前开口。

再看右侧大脑中动脉瘤与后交通动脉瘤距离比病例一明显要大，一枚长的密网支架需要覆盖M1全段，覆盖前颞支。最主要的是这两枚动脉瘤形态规则圆润，弹簧圈成篮、填塞应该不难。担心的是前颞支的保护，和后交通动脉的保护。

按照计划先治疗左侧后交通动脉瘤，密网支架植入，选择一枚pipeline5.0mm×18mm。精准释放支架头端避免了覆盖优势的大脑前动脉开口，并覆盖动脉瘤颈，释放后造影可见瘤腔内造影剂留滞，血流导向作用明显。

　　右侧大脑中动脉的治疗，计划选择一枚长的EP2支架一次覆盖大脑中和后交通动脉瘤颈，再栓塞动脉瘤，这样虽然节约了费用，但一旦发生前颞支闭塞处理起来就比较困难。故选用了一枚较短的EP2 4.0mm×23mm支架（支架尾端没有覆盖后交通动脉瘤），然后瘤腔内弹簧圈栓塞，果然成篮和填塞都比较满意。

　　重新选择工作角度，一条栓塞微导管很容易就进入动脉瘤腔，观察微导管头端所在的位置在后交通动脉开口处，就没有再调整可以利用这条微导管置入弹簧圈保护后交通动脉。于是释放支架后，再送入一条栓塞微导管穿支架网眼进入动脉瘤腔内，弹簧圈成篮、栓塞满意，后撤出后交通动脉开口处保护弹簧圈。再造影动脉瘤栓塞致密，后交通血流充沛。

　　总结:1.两例颅内多发动脉瘤，均有一侧后交通、大脑中动脉瘤，另一侧后交通动脉瘤表现。术中均有一侧大脑前动脉A1不显影，均涉及后交通动脉保护和侧枝血管保护的问题。

2.相似的两个病例采取了不同的治疗策略。主要是根据动脉瘤形态，治疗中瘤腔内操作的安全性，侧枝血管保护难易程度做了取舍。

3.对于眼动脉段动脉瘤密网支架植入尽量避开大脑前开口。对于后交通部位动脉瘤密网支架植入，因为距离较近不用强求避开大脑前开口，但优势大脑前动脉可能会在血流导向作用下出现狭窄甚至闭塞的风险也需要考虑。