晋城大医院介入科周记----两例咯血患者的介入治疗

刘强-介入科医生

咯血是指喉部以下的呼吸器官（即气管、支气管或肺组织）出血，并经咳嗽动作从口腔排出的过程。咯血不仅可由呼吸系统疾病引起，也可由循环系统疾病、外伤以及其他系统疾病或全身性因素引起。应与口腔、咽、鼻出血以及呕血相鉴别。

　　肺部咯血患者死亡的主要原因是窒息而不是出血，只需250 ml的血液，就能充满整个气管支气管树。活动性出血、假性动脉瘤、主动脉支气管瘘均随时可能产生危及生命的后果。

　　咯血常见的病因以肺结核(38%)、支气管扩张(30%)、支气管肺癌(9%)，慢性肺部炎症和肺脓肿(9% )多见，同时肺动脉－静脉瘘、肺动脉栓塞、肺隔离症、肺霉菌病、肺外伤、先天性心脏病、二尖瓣狭窄、肺动脉高压、支气管动脉瘤、支气管动脉—肺动脉瘘、支气管动脉曲张、凝血异常等也可以导致大咯血。

咯血治疗：根据患者病情严重程度和病因确定相应的治疗措施，包括止血、病因治疗、预防咯血引起的室息及失血性休克等。

其中止血治疗包括药物治疗和介入治疗两大类。

近期两例咯血患者的介入治疗取出良好临床疗效，报道如下： 病例一

患者女性，65岁，主因“呕血3小时”入院。
起病急！患者3小时前无明确诱因出现呕血，呕吐5次，每次呕吐量少，呕血总量约50ml，伴有咳嗽、咽部不适，不伴黑便、头晕、黑蒙、心慌、气短、胸闷、大汗、咳痰、发热等症状。
　　就诊于我院急诊科，在做CT检查途中再次出现呕血，量约250ml，予输注“艾普拉唑、尖吻蝮蛇血凝酶、头孢唑肟钠”等治疗后，以“消化道出血”收入我院消化内科。
　　既往：患者近10年睡眠差。2014年行胃镜检查诊断为：胃溃疡伴糜烂，2018年因骨折行骨折切开复位螺钉内固定术，2019年因卵巢囊肿行腹腔镜下盆腔粘连分解术+双侧附件切除术，否认高血压、糖尿病、冠心病病史；否认肝炎、结核等传染病病史；无输血史。

入院行胸部CT平扫：双肺磨玻璃影。考虑炎性病变。 急诊胃镜提示：胃内血液潴留，但未见明显出血灶。 病程中观察到患者呕血通常在咳嗽后出现，考虑咯血可能。行肺部增强CT扫描提示：双肺磨玻璃影范围较前增大，双侧支气管动脉增粗。
口服止血药物疗效不佳，急请我科会诊后行血管造影。 腹腔动脉及肠系膜上动脉均未见明显出血征象。 左支气管动脉可见明显对比剂外溢征象。 经导管分别于双侧支气管动脉缓慢予PVA颗粒（350-560μm）、（560-710μm）及明胶海绵颗粒（71-1000μm）适量，分层栓塞至血流减缓。双侧锁骨下动脉分支未参与肺内供血。 三天后复查胸部CT，双肺磨玻璃影变淡，大部吸收。 术后患者生命体征良好，咯出少量黑色血块后，未再发活动性出血，第四天顺利出院。

　　术后九个月随访，患者未再次咯血及呕血，生活质量良好。

病例二

　　患者女，性48岁，主因“间断咯血3天”入院。

患者入院3天前无明显诱因夜间突发咯血，色鲜红，首次约30ml左右，又于凌晨1时出现大量咯血，约50ml左右，之后未见明显咯血，于第2日外院肺CT示“左肺下叶多发片状磨玻璃影（肺内渗血？）”。
既往体健，无结核，支扩，肿瘤等呼吸道疾病病史。
入院后再次行肺部CT未见明显异常。 增强扫描提示双侧支气管动脉共干，并显著增多增粗。 因咯血原因不明，经我科会诊后，建议行支气管动脉造影，必要时行栓塞治疗。

　　右前斜位造影

　　正位造影

插管造影见：双侧支气管动脉共干发出,右侧支气管动脉明显增宽,远端分支增多,动脉造影见右肺大量肺动脉显影,考虑右侧广泛支气管动脉-肺动脉瘘。

经导管缓慢予PVA颗粒（350-560μm）适量，栓塞至血流明显减缓，支气管动脉-肺动脉瘘不显影。

周围肋间动脉及双侧锁骨下动脉分支未见明显肺内供血

术后未再咯血，生命体征平稳。积极内科支持治疗后顺利出院。期间行病因查找，未明确。
　　术后三个月复查肺部CT，未见明显异常。
　　术后九个月随访，未再发生咯血。一般状况良好。
小结

一.咯血的定义：咯血是指喉以下呼吸道任何部位出血经口腔排出。

二.咯血量的判断：

通常规定：
（1）24h内咯血大于500mL（或1次咯血量100mL以上）为大量咯血。
（2）100～500mL为中等量咯血
（3）小于100mL为小量咯血。

临床上准确估计咯血量有时是很困难，疾病的严重程度与咯血量有时并不完全一致，对于咯血量的估计除了出血量以外还应当考虑咯血的持续时间，咯血的频度以及机体的状况，综合考虑咯血的预后和危险性，如果咯血后发生窒息，来势凶猛，如不能及时发现和实施有效抢救，患者可以在几分钟内突然死亡。咯血发生窒息危及生命通常与下列因素有关：

①单次咯血量；
②咯血时患者高度紧张、焦虑、恐惧，不敢咳嗽；
③反复咯血，咽喉部受血液刺激，加上患者情绪高度紧张，容易引起支气管痉挛，血液凝块淤积在气管、支气管内，堵塞呼吸道；
④长期慢性咯血导致混合性感染，慢性纤维空洞性肺结核以及毁损肺会导致呼吸功能衰竭；
⑤不合理的应用镇咳药物抑制了咳嗽反射；
⑥老年体弱咳嗽反射减弱；
⑦反复咯血的患者，当其处于休克状态再次咯血时，虽然咯血量不大，因无力将血咳出，容易造成窒息死亡；
⑧咯血最严重的并发症是气道阻塞窒息，其次还有肺不张、失血性休克、感染播散和继发性感染等。 上表说明了咯血与呕血的鉴别诊断要点，但有时鉴别诊断并非易事。本文中第一例患者一直诊断为呕血，且胃镜可见胃内大量血液潴留，但未发现活动性出血灶。可能与支气管动脉破裂短时间内出血量大吞咽入胃内相关。但如果血液未进入胃腔，患者出现窒息死亡的风险将大大增加。

　　要认清咯血的本质，才能对其进行精准的治疗。

　　针对所有危及生命的咯血，均应急诊止血以挽救生命，再积极行对因治疗。

支气管动脉栓塞（BAE）或其他相关血管内介入治疗，因其快速、方便、止血效果确切常作为首选治疗手段。术前的增强CT往往能为介入医生对出血部位及出血原因的判断提供准确的诊断及治疗思路，如果有条件，均应行胸部增强CT，便于术前制定准确治疗计划及选择合适的栓塞材料，术中直奔主题，提高治疗效率，同时有效减少对比剂使用及医患接受的X线剂量。