<p class="ql-block">右肝肿块手术入路-2：右后叶切除有其特殊性，主要是其位置深在，游离与暴露较困难，术者侧Trocar位置的分布需要更靠右，目镜可置于右侧腹直肌外缘脐水平，操作孔设置宁高勿低。游离右肝周韧带后需将肝脏向左下方持续牵引，以利于肝脏切除平面的稳定。右肝后叶的范围可以采用腔镜下超声确定右肝静脉走行，再循肝静脉进行肝实质离断。这种以肝静脉指导切除平面的方法也可称为“肝静脉入路”，它不但符合Makuuchi教授解剖性肝切除的定义，而且主动显露肝静脉并沿其解剖所遇到的血管分支较少，出血风险反而较低。还可采用“Rouviere沟入路”，在此沟中解剖并阻断右后叶（或VI，VII段）肝蒂，从而显示出右后叶（或VI，VII段）缺血线。但值得注意的是，Rouviere沟中走行的肝蒂不一定都是右后叶肝蒂，曾遇到一例血管变异：V段背侧支肝蒂亦走行于Rouviere沟中，将其阻断后发现并非右后叶缺血。对于VII段肿瘤或位于肝裸区的肿瘤，有学者采用“胸腔入路”或“腹膜后入路”或“肝蒂优先法+背侧入路”，能避开腹腔前入路肝实质的遮挡，更方便、直接地到达病灶。但“胸腔入路”由于操作空间局限，止血不便，术中只能单肺通气，对患者的手术耐受能力（主要是心肺功能）要求较高，目前多用于表浅的较小肿块局部切除，在ALH中的应用有待进一步研究。“腹膜后入路”手术时，患者取左侧卧位，于右侧腋后线肋沿下切口在腹膜后建立人工气腹，继而在腋中线髂脊上方和腋前线肋沿下分别建立操作孔，从右肾周脂肪囊向肝后游离，打开后腹膜进入腹腔操作。它同样存在视野和操作空间受限，止血较为困难的问题。而且，采用这两种入路，需要熟悉肺部和腹膜后解剖，术后有发生肺部并发症，或肿瘤胸腔/腹膜后种植的风险，适合有经验的医疗团队开展。</p><p class="ql-block"> VIII段肿块的切除，站立于患者左侧操作较为方便，可以避免右侧操作时V，VI段肝实质的遮挡，从左侧向右侧逐步离断、掀开肝组织，直至切除肿块。有两种手术入路可供选择。一种是“头侧入路”，即先从第二肝门静脉陷凹处解剖出中肝静脉和右肝静脉，循静脉向足侧解剖至V、VIII段肝蒂分叉，该入路的优势是可减少“足侧入路”解剖静脉主干时撕裂肝静脉的风险。一种是通过腔镜超声定位VIII段肝蒂，在其肝表面投影下方1~2 cm处离断肝实质，找到并将其结扎，再依据缺血范围继续解剖，两侧以中肝和右肝静脉为界。</p> <p class="ql-block">右肝肿块手术入路-1：右肝包含Couinaud分段法的V、VI、VII、VIII段，相对于左肝来说，其位置较深，肝实质较厚，较难游离及充分翻动，尤其是位于VII段的肝肿块，显露更为困难。右肝肿块切除的患者需采取仰卧位，右侧腰背部用沙袋垫高，同时用约束带绑住双腿及肩部，便于术中改变体位。在肝功能及残肝体积允许前提下，尽量选择ALH，可获得更安全的手术边界，远期预后优于肿块局部切除。“肝实质优先法”行右半肝、右前叶，中肝叶ALH同样具有简化操作步骤，降低出血风险优势，值得临床推广。但它不大适合门脉1、2级分支有癌栓的患者，因在肝实质解剖过程中，癌栓有可能脱落转移到对侧门脉，此种情况，采用“肝蒂优先法”先结扎病侧肝蒂更符合肿瘤学原则。对于右肝巨大肿块，建议采取“前入路”的操作程序，即先离断肝实质，再游离肝周韧带。腹腔镜前入路手术可避免反复翻动肝脏，降低术中肿瘤血行或医源性播散的风险。</p> <p class="ql-block">左肝肿块手术入路：左肝包含Couinaud分段法的II、III、IV段，相对于右肝来说，肝实质比较薄，更容易游离，使得左肝肿块切除的难度相对于右肝肿块切除要小。患者取仰卧、头高脚低位即可。最常用的仍然是“足侧+腹侧入路”（即从足侧向头侧，从腹侧向背侧离断肝实质），因其符合腹腔镜从足侧向头侧的视野及传统开腹手术的操作习惯。按照是否先解剖第一肝门，可分为经典的“肝蒂优先法”和新近提出的“肝实质优先法”。前者先处理目标肝蒂，获得相应肝段或肝叶的缺血范围后再解剖肝实质，它符合幕内雅敏教授提出的解剖性肝切除理念。按照操作方式，可分为肝蒂“鞘内解剖法”和“鞘外解剖法”：前者是指将Glisson鞘内的肝动脉，门静脉和胆管单独解剖出来后离断。但这一方法有其缺点：一是耗时，一般要耗费20~30 min左右才能达到目的；二是容易出血，在解剖门静脉时，由于视野及操作空间有限，可能损伤门静脉壁或肝门短静脉导致大出血，特别是当术者经验不足或肝蒂存在变异时；后者即日本高崎健教授提出的肝蒂横断式肝切除术，目前目前已被广泛应用于ALH中。这一方法节省了鞘内解剖的手术时间，但是，由于肝外肝蒂很短，操作空间有限等原因，采用该技术仍有很大难度，需要较长的学习曲线。最新的“肝实质优先法”是在用Pringle手法行全入肝血流阻断下，直接离断肝实质，待目标肝蒂充分暴露后再予离断。它在左外叶切除，左内叶切除和左半肝切除过程中，相对于“肝蒂优先法”，均具有简化操作步骤，降低出血风险的优势。而所谓的“经左纵沟入路”[23]或“肝圆韧带入路”，即在肝脏脏面沿左纵沟或肝圆韧带解剖出II、III、IV段肝蒂再行断肝，实际上也属于“肝蒂优先法”。“’Arantius管入路”特别适合肝内胆管结石伴肝管扩张并左肝萎缩的患者行左半肝切除。其手术要点是沿Arantius管解剖，显露左肝静脉根部后离断，再显露出中肝静脉，采用“头侧入路”向足侧循中肝静脉主干离断肝实质。该入路的优势是能在远离扩张肝管的近侧部位预先显露和控制中肝静脉，减少出血风险。值得一提的是，近年来，“肝蒂优先法+背侧入路”在半肝切除中逐渐引起重视，其理论基础是，肝中静脉主干位于肝脏深背侧，经“腹侧入路”显露需离断大量的肝实质，经背侧只需要解剖少量的肝实质，即可将其全程显露。其手术要点是先解剖肝静脉韧带，显露左肝静脉根部背侧，以左肝蒂离断点处肝实质为起点，在肝脏背侧沿缺血线解剖出中肝静脉主干，再从腹侧循该静脉左侧向左肝静脉根部方向解剖。</p> <p class="ql-block">脐裂静脉：UFV引流至主要左肝静脉，而其余的则从主要中肝静脉（16.4%）或主要左中肝静脉分叉处（2.2%）引流。有39.5%的情况下，该静脉沿着脐裂的走向2毫米或更短，而另外57.5%的情况下，它在实质内更深，但仍在脐裂的长度范围内，距离脐裂1厘米。</p> <p class="ql-block">脐裂静脉（UFV）：又称左中上肝静脉，不应与脐静脉混淆。脐裂静脉位于脐裂内，为第3和第4段提供静脉引流，引流至左肝静脉、中肝静脉或两者之间的汇合处。这条静脉在扩大右半肝切除和扩大2肝段切除中具有潜在重要性。</p> <p class="ql-block">图1. (a) 脐裂静脉作为左肝静脉的支流; (b) 脐裂静脉作为左中肝静脉和中肝静脉的汇合处的支流; © 脐裂静脉作为中肝静脉的支流; (d) 脐裂静脉解剖平面。</p>