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病例1：男性，56岁。中老年男性患者，院外发病，起病无诱因；临床表现：发热、咳嗽、咳痰，发热，体温最高39.7℃，伴畏寒,无寒战，咳嗽呈阵发性连声咳，咳白色粘痰，偶有黄色脓痰，活动后气促，伴头晕、乏力、纳差，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻，无胸闷、心悸、胸痛、咯血、呼吸困难、紫绀，无血尿、尿急、尿痛、排尿困难、浮肿等。既往:有酒精性肝病多年，有乙肝病毒携带。诉曾有肺结核病史，规律抗结核治疗1年治愈停药，平素无咳嗽、咳痰、盗汗等不适。辅查：全血细胞计数+五分类:WBC 8.42 10^9/L、Hb 114.00 g/L↓、PLT 187.00 10^9/L、NEUT% 92.80 %↑。凝血四项:PT 16.20 S↑、FiB 5.00 g/l↑、APTT 50.80 S↑、TT 18.40 S↑。定血型（卡式）:BG B型 、RH 阳性 。心肌酶谱:CK 1045.00 IU/L↑、CKMB 28.00 IU/L↑、LDH 885.00 IU/L↑、HBDH 652.00 IU/L↑。生化1:CO2cp 18.40 mmol/L↓、k 3.3 mmol/L↓、Na 129.0 mmol/L↓、CL 93.0 mmol/L↓、Ca 2.36 mmol/L。肾功五项:BUN 10.43 mmol/L↑、CREA 139.00 umol/L↑、UA 485.00 umol/L↑、Ccr 34.57 ml/min↓。(2021-12-16)肝功能全套:ALB 37.90 g/L、PA 162.00 mg/L↓、TBIL 28.69 umol/L↑、DBIL 19.58 umol/L↑、IBIL 9.11 umol/L、ALT 42.00 U/L↑、AST 320.00 U/L↑、CHE 3746.00 U/L↓。甲功五项未见异常。血播三项示乙肝表面抗原阳性，余阴性。     上图：病变表现主要两肺上叶前段片状实变影，以左侧为著。病灶周围尚见弥漫性粟粒性结节影。        上图：病灶实性病灶，与叶间裂分界，后部叶间裂略有重力性下垂。近肺门侧病变显得模糊不清，整体病灶外向内侧，实性靠胸膜下。 上图：实性病灶内几乎掩盖支气管血管束，但是支气管气相仍能够显示树枝状分布。     这里结节状病灶伴有晕征。值得注意病灶明显一侧见胸腔积液。 上图：支气管树枝状显示清晰，实变影中未见坏死空洞改变，密度较均匀，与胸壁分界不清。         上图：13天后病灶进展块，范围及数量增多。本病的主要影像征象及特点：1、病灶实性病灶，与叶间裂分界，后部叶间裂略有重力性下垂。肺克雷伯杆菌肺炎不能排除；2、近肺门侧病变显得模糊不清，整体病灶外向内侧，实性靠胸膜下。3、实性病灶内几乎掩盖支气管血管束，但是支气管气象仍能够显示树枝状分布。4、实变影中未见坏死空洞改变，密度较均匀。5、病灶进展较快，跨越分布，无坏死，无空洞。6、病变抗生素治疗无效，进展快，社区获得性肺炎不支持；但是影像学呈大叶性分布，肺链球菌肺叶不能排除；7、病变周围卫星灶和树芽征，结核不能排除。       另外：肺内出现弥漫性粟粒状影，未达胸膜下。病灶主要支气管血管束及小叶分布，呈树发芽征象。难道是结核病灶、还是结节病？还是转移？等等，混合肺内如此弥漫斑片状及片状实变影。感觉思路一下凝固。          查了一下该病人的病例资料。既往史：有酒精性肝病多年，有乙肝病毒携带。诉曾有肺结核病史，规律抗结核治疗1年治愈停药，平素无咳嗽、咳痰、盗汗等不适。否认高血压、糖尿病、冠心病、甲亢等病史。无重大外伤、手术史，无输血史，无药物过敏史，预防接种史不详，其他系统回顾未见异常。个人史：出生、成长于原籍，否认冶游史。否认发病前14天内有中高危区域及周边地区或其他有病例报告社区的旅行史或居住史。否认发病前14天内曾接触来自中高危区域及周边地区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状患者。否认发病前14天内与新型冠状病毒感染者有接触史。否认外地长期居住史，居住环境无潮湿，生活条件一般。长期吸烟酗酒，每天1-2斤白酒，半包-1包烟/天，有采矿史。适龄结婚，夫妻关系和睦，子女均健康。否认冶游史。    家族史：家族中否认有高血压、糖尿病病史，无传染病、遗传病史，否认有类似病史。 病人有有采矿史，3年前肺内就存在弥漫性粟粒性病灶。有职业病病史，尘肺病。总体印象：尘肺病合并感染性病变。这个感染性的病原学到底是什么呢？     结果：鹦鹉热肺炎。病例2： 上图：男性病人，鹦鹉热肺炎，肺外围胸膜下片状实性病灶，沿胸膜下横向分布，内见细支气管影，邻近血管增粗。病例3： 上图：女性，29岁。咳嗽、咳痰伴发热5天。左肺下叶大片状实性病灶，沿肺叶分布，部分呈磨玻璃影，内部见支气管充气。              上图：该病人治疗后复查：莫西沙星及多西环素抗感染。左肺下叶病灶吸收消散。鹦鹉热衣原体肺炎鹦鹉热衣原体肺炎是一种由鹦鹉热衣原体引起的人畜共患传染病，其传染源主要为携带病原体的鸟类或家禽，以及被污染的环境。鹦鹉热衣原体主要通过呼吸道感染人类，通常是在与带菌鸟类或家禽接触后发生。此病原体的感染表现差异较大，大多数患者为无症状感染者，而部分患者可能迅速发展为重症肺炎，甚至危及生命。

鹦鹉热衣原体是一种需氧、专性胞内寄生的革兰阴性病原微生物，其大小介于细菌和病毒之间。这种病原体广泛存在于鹦鹉、鸽、鸡、鸭等野生鸟类或家禽中。人类感染通常是通过吸入干燥粪便或鸟羽尘中的病原体而实现。研究表明，接触带菌禽鸟或其分泌物、羽毛后，人类可能通过吸入途径将鹦鹉热衣原体带入肺部，从而引发肺部感染。临床表现方面，鹦鹉热的主要症状包括发热、寒战、干咳以及消化系统症状。部分患者可能发展为重症肺炎、感染性心内膜炎及神经系统并发症。肺部是鹦鹉热衣原体的主要感染部位，感染者可能出现全身症状，如流感样症状、头痛、肌肉酸痛、高热、呼吸困难等。此外，还可能并发贫血、肝脏功能障碍、胃肠道症状（如呕吐、便秘、腹泻等）以及中枢神经系统受累。病程通常为10-14天，但在严重情况下可能持续3-7周。    检查方法方面，鹦鹉热衣原体的常规检测手段包括微生物培养、血清学检验和分子生物学检验。在鹦鹉热衣原体肺炎的诊断中，病情急骤，主要表现为发热。由于临床症状及常规检查缺乏特异性，故禽鸟接触史成为重要诊断线索。通过患者支气管肺泡灌洗液（BALF）的mNGS检测，可快速明确诊断。针对鹦鹉热衣原体肺炎的治疗，多西环素、莫西沙星、替加环素等抗菌药物疗效较好。总结影像学特点： 1）病灶主要分布在胸膜下，早期与叶间裂分界明显，随着病灶的发展，它可以跨越叶片状分布。这一特点表明，该病灶的生长具有一定的蔓延趋势。2）病灶可能导致叶间裂下坠。这是因为病灶对周围组织的压力，使得叶间裂受到推移。这一现象在影像学检查中应引起重视，有助于对病情进行准确评估。3）病灶的侵袭性不强。无论是早期还是进展期，病灶内的支气管气相显示较为清晰，没有破坏支气管结构，也没有造成支气管内膜改变。此外，病灶没有形成破坏性空洞和坏死病灶，对胸膜及胸壁也没有破坏。这一特点表明，该病灶对周围组织的侵袭和破坏力较低。4）部分结节病灶周围出现了晕征。这是一种典型的影像学表现，晕征的出现可能与病灶周围的炎症反应或血管新生有关。5）病灶发展过程中，部分病例出现了胸腔积液。胸腔积液可能是由于病灶对胸膜的刺激，导致胸膜炎症反应，进而引发胸腔内液体积聚。    治疗：鹦鹉热衣原体肺炎是由鹦鹉热衣原体引起的一种传染病，其主要症状包括发热、咳嗽、肺炎等。在治疗方面，根据我国医学专家的研究和实践，四环素类、大环内酯和喹诺酮类药物被认为是治疗鹦鹉热衣原体肺炎的有效抗菌药物。在这些药物中，多西环素被视为一线治疗方案。多西环素具有广泛的抗菌谱，对鹦鹉热衣原体具有良好的抗菌作用。此外，多西环素还具有较低的毒性和副作用，因此在临床治疗中被广泛应用。同时，加强个人防护，避免与感染源接触，也是预防鹦鹉热衣原体肺炎的重要措施。鉴别诊断：          

1、肺结核
       肺结核病灶在肺部呈弥漫性分布，这是由于结核分枝杆菌沿支气管血管束传播导致的，病灶表现为斑片状、片状和小结节状，同时还可见到一种特殊的影像学征象，被称为“树芽征”。       斑片状病灶是由于结核分枝杆菌在肺泡和支气管黏膜上引起的炎症反应。这种炎症反应会导致肺泡壁增厚，从而形成斑片状的病灶。       片状病灶则是由于炎症进一步发展，多个肺泡受累形成的。      小结节状病灶通常是结核病灶的另一种表现形式，可能是由于炎症引起的肉芽肿形成。     树芽征是肺结核病灶在影像学上的一种特征性表现。它是由病灶内部的小血管和支气管分支构成的。这些小血管和支气管在炎症反应的作用下，呈现出类似树枝和芽苞的形态，因而得名。树芽征的出现，提示着病灶内部的炎症反应活跃，也是结核病活动性的一个重要指标。          需要注意的是，肺结核病灶的形态和分布会随着治疗和病程的进展而发生变化。           上图：肺结核呈多斑片状浸润。

2、大叶性肺炎
         

      大叶性肺炎是一种常见的肺部急性感染，主要由肺炎链球菌引起。肺链球菌肺炎各地都较为常见，尤其是在冬春季节，青壮年男性成为发病的高危人群。     大叶性肺炎的病理变化可以分为四个阶段，分别是充血期、红色肝样变期、灰色肝样变期和消散期。在充血期，炎症会导致肺部血管扩张，血液流量增加，从而使肺部组织充血。随着病情的进展，进入红色肝样变期，这一阶段的特征是肺泡腔内充满炎症细胞和红细胞，使得肺组织呈现出红色肝样的外观。随后，病情进入灰色肝样变期，此时炎症细胞和红细胞的渗出减少，肺组织逐渐呈现灰色肝样改变。最后，在消散期，炎症逐渐消退，肺泡腔内的渗出物减少，肺组织逐渐恢复正常。    大叶性肺炎的临床表现主要包括突发的高热、寒战、胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰、血白细胞增高等症状。在疾病的发展过程中，患者可能会感到病情逐渐加重，伴有呼吸急促、胸闷等症状。影像学检查可以显示相应病理阶段的改变，有助于临床诊断和病情评估。          

上图：左肺下叶片状实变影，内见支气管气相。与肺癌伴阻塞性肺不张及肺炎局限于肺段的实变期与周围型肺癌等均可存在相似的影像改变。抗生素治疗后短期内病灶吸收减少。    

3、军团菌
       军团菌肺炎是一种由细菌引起的严重肺部感染，通常在户外活动和军事训练中容易发生。这种疾病在20世纪50年代首次被科学家发现。病菌传播途径军团菌主要通过吸入受污染的水雾或气溶胶传播。在自然界中，军团菌广泛存在于水体中，如湖泊、河流和温泉等。当人们在这些水域活动时，吸入含有军团菌的水雾，就容易感染上这种疾病。此外，军团菌还可以在空调系统、热水器、冷却塔等人工水系统中滋生，因此，室内环境和公共场所也可能是传播途径之一。军团菌肺炎的症状及诊断：感染军团菌后，患者通常在暴露于病原体后的1至4天内出现症状。初始症状包括发热、寒战、肌肉酸痛、头痛和咳嗽等，这些症状与普通感冒相似，因此容易被误诊。但随着病情的进展，患者会出现呼吸困难、胸痛、意识模糊等症状，严重时可导致呼吸衰竭和死亡。诊断军团菌肺炎主要依赖于呼吸道病原体检测和血清学检测。军团菌病是一种由细菌感染引起的肺炎，其影像学表现具有一定的特点。1）军团菌病变的发展速度非常快，短时间内可以造成严重的肺部损伤，累及到整个肺叶。2）军团菌病变的影像学表现多样。病变可能呈现为大叶性实变，也可能呈现为斑片状影，类似于支气管肺炎，部分患者可能出现单发结节影，这是由于炎症结节在肺部形成。3）肺炎实变在军团菌病变中倾向于缓慢吸收。肺炎实变可能吸收不完全，甚至可能出现新的浸润病灶。这种情况使得病情更加复杂，治疗难度加大。    ▲军团菌肺炎：双肺病灶多发斑片状及片状实变影，呈网格状影级斑点状影，累及多个肺叶。

4、片状实变型或小叶肺炎型肺克雷伯杆菌肺炎
克雷伯菌属于条件致病的革兰阴性杆菌，是周围环境及人呼吸道常见菌群。克雷伯杆菌肺炎又称为弗利兰德杆菌肺炎或肺炎杆菌，是常见的病原菌——克雷伯菌引起的肺部炎症，最早由德国物理学家E. Friedlande提出。     上图：肺克雷伯杆菌肺炎，沿支气管轴小叶性分布为主，并相互融合，双侧胸腔积液。      上图：食道癌患者，肺克雷伯杆菌肺炎/箭头所指为肺内播散病灶，沿支气管血管束走行结节影，大多数结节状，边界模糊，且合并两侧胸腔积液。

总结    
     综上所述，表现胸膜下分布的实性病灶，早期与叶间裂有清晰分界，在病情进展期可跨叶分布。病灶虽有可能导致叶间裂下坠，但并未展现出强烈的侵袭性，未对周围组织和胸膜胸壁造成明显破坏。在部分病灶周边可见晕征现象，并随着病程的发展，可能伴有胸腔积液的出现。在临床诊断和治疗过程中，应充分考虑这些影像学特征，并结合患者的临床表现和实验室检查结果进行综合评估，以确保为患者提供精准有效的治疗方案。对于存在高热症状、白细胞计数正常或偏高、CRP和PCT水平升高、肝酶和肌酸激酶异常、低钠血症、低钾血症等异常指标，且胸部CT显示病灶实变，特别是在短时间内病灶迅速进展的患者，应详细询问其是否有鸟类或家禽接触史。特别是在常规抗感染治疗效果不佳的情况下，应高度警惕鹦鹉热衣原体肺炎的可能性。    参考文献：［1］ 李鹏，宋立华，苗晋华 . 鹦鹉热衣原体致病机制研究进展［J］.国际检验医学杂志，2016，37（6）：780-782.［2］ 胡春敏，孙毅娜，刘原君 . 衣原体致病因子的研究进展［J］. 中华传染病杂志，2018，36（11）：701-704.［3］ HOGERWERF L，GIER B D，BAAN B，et al. Chlamydia psitta⁃ci（psittacosis）as a cause of community-acquired pneumonia：asystematic review and meta-analysis［J］. Epidemiol Infect，2017，145（15）：3096-3105.   

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