眩晕、头痛却查不出原因？

鄢过留名

快年底了，家庭聚会又多了起来，您有没有遇到这几种情况？早上起床的时候，天花板在眼前旋转；在厨房准备饭菜的时候，看着碗筷感觉头晕目眩，越洗越多；蹲着擦地，突然站起来的时候，瞬间觉得脑袋空白，身体失去平衡；看着满屋的孩子孙子在屋嬉戏、东奔西跑，大分贝地喊叫，感觉头胀头晕。我们自己，包括我们身边的亲戚朋友，经常喊头晕，这种晕还不是普通的头晕，轻者好像如坐车船，重者即觉天旋地转，不能站立，有时恶心呕吐，甚至晕倒。大部分时候，人们只是把头晕当成一种正常的生理现象，实际上，头晕是一种疾病。我们今天继续用一个临床案例，来跟大家分析头晕的诊治思路。也许过年期间，您就能用得上。

01

临床上见到的头晕患者

临床医案王某，男，43岁，2020年11月3日初诊

【主诉】头晕3天

【病史】患者3天前无明显诱因出现头晕头痛，伴恶心呕吐。急诊于某医院，经会诊及检查排除颅脑、眼科、耳鼻喉疾病。颈部CT提示颈椎病，心电图提示ST段改变，对症治疗后症状缓解离院回家。

【刻下】头沉闷不适，伴肩背部僵硬感，面部潮红，夜寐欠安，乏困无力，纳食一般，大便溏薄，舌质暗红，苔微黄厚腻，脉弦滑。

这个王姓患者初次找到我处时，我第一眼望去，感觉这人面色泛红，一脸愁容，感觉不是很好接近的样子。我问他怎么啦？他说：这几天头晕严重，还恶心呕吐，晚上睡不好，去医院拍了片子，没有什么大问题，就是颈椎病，朋友推荐说来看看中医是怎么回事。交谈之时，我观察到患者颧部微微发红，嘴唇发干，神志清晰，语言也很流利。刻诊，见患者脉象弦划，舌苔微黄厚腻，舌质暗，舌体偏胖。我紧接着问他，是干什么工作的？他答，是某建筑公司的负责人，不仅要管项目，还要处理人事、财务纠纷等事，工作压力不小。我笑称，员工一定很怕你吧。他说，是的，我脾气不好。有时候经常会发火，每次一发火就感觉气得吃不下饭。以前也会有头晕的情况，但没有这次严重，这次晕的我是站也站不住，整个人感觉又是在坐船，又是坐飞机，还吐了。交谈至此，我心中已有判断。

02

眩晕是怎么一回事？

王姓患者自诉头晕3天，根据刻诊，我们可以判断为眩晕。眩晕在临床是很常见，是指头晕、眼花为主的一类病证，尤以中老年人多发。“眩”是指眼花或眼前黑朦，视物模糊；“晕”指头晕，即感觉自身或外界景物旋转不定，站立不稳。发晕时，如登云雾，如坐舟车，轻者闭目可停止；重者则不能站立，还会伴有恶心、呕吐、汗出、面色苍白等症状。

去医院检查，总是责之颈椎病、高血压，治疗数次，头晕并未减轻，那真正的病因到底在哪里呢？

第一个原因是：肝阳上亢

中医认为会“动”的症状都与“风”有关。眩晕就是典型的与“风”密切相关的疾病。《素问·至真要大论》指出“诸风掉眩，皆属于肝”，肝为刚脏，五行属性归于木，肝气易升、易动，且肝主疏泄，有调理气机的作用，所以将肝定位为风木之脏。如果肝风在身体兴风作浪，身体什么地方表现明显？答案是脑袋，脑袋在上头，地势高。众所周知地势高的地方风大，人体也一样。脑袋位于高位，它自然也容易受风邪袭扰，即便这个风，是内风，是肝风，也同样“上先受之”。

肝风往脑袋里这么一吹，肝阳往脑袋里这么一拱，妥了，这个人就开始头晕、头痛。所以，这个患者的问题，用中医的话讲，就是肝阳上亢。你看，此人面红目赤，无论是眼睛还是脸色，都明显泛红。这些都是肝阳升发太过、气血上冲所造成的。再之，此人肝阳有余，化热扰心，故常心神不安、眠差多梦。此外，肝本身可疏泄气机，肝失疏泄则影响心神，一则横逆犯土，引起腹泻、纳呆。最后，肝阳上亢的人，表面上看去凶悍易怒，实际上背地里有很多无奈。患者三月以来的腰膝的酸软无力就是其中之一。肝阴不足，往往伴随肾阴不足。肝肾阴虚，必然累及腰膝。因为腰为肾之府，膝为筋之府。肝主筋，所以肝肾阴虚，肝肾不足的时候，我们的腰膝必然体现出衰疲之象。这么一看，此人头晕的大概方向出来了，腰骶不适为三月前，头晕恶心为三天前，说明肝肾阴虚为先，肝风内动为后。是肝肾阴虚引起的肝风内动而眩晕。所以治疗上，就一定要滋养肝肾，平肝熄风，对不对？

第二个原因是：风痰上扰

上面分析了，患者的眩晕一证，与肝肾密切相关。那还有没有与其它脏腑相关联呢？有！患者眩晕伴恶心呕吐，平素纳差，舌苔厚腻，我们要考虑痰浊阻滞脾胃。想必大家都听过“无痰不作眩”，中医里的痰，不仅仅指的是你咳吐出来的有形之痰，还指体内所藏的无形之痰。这类痰，看不见，只能通过发病症状来感知它、判断它。

患者纳呆、恶心呕吐、舌苔腻浊诸症，皆因痰湿中阻，气机阻滞，清浊升降失常所致。脾失健运，聚湿成痰，日久阻滞经络，患者觉背部僵硬，痰湿郁久化热；湿热下注膀胱，可见小便色黄。脾为痰阻，无以濡养心脉，心常不足，故常眠不解乏。体内之痰还会导致什么证候呢？你想啊，痰浊之邪黏黏糊糊，再被肝风往上这么一吹，你说这个人还能好受吗？肯定不好受。所以，他第一反应就是头晕、迷糊、站不稳。这还不止，患者的胃，这个时候往往翻江倒海，恶心欲吐。为什么这样？人体内风痰上扰，五脏六腑皆摇，胃里头的东西飘来荡去的，如有半瓶水，它们肯定也晃晃悠悠，不断往外溢出的。如此一来，人就呕吐呗。

中医讲，脾为生痰之源。患者被风痰弄成这样，他的脾肯定是虚的，是失于运化的，不然不会有这么多痰浊生成。这个时候要想改善症候，必须健脾除湿，杜绝生痰之源，另外还要想尽办法，把体内已形成的痰化掉，再平息内风，使得患者风止人安。综上所述，该患者既有肝风又有痰的问题，辨证为“肝肾不足，风痰上扰”。其病性有虚、实两端。治疗需随证而变，标本兼顾，使脾气渐复，湿浊运化，杜绝生痰之源；肝气调达，郁火得泄；滋养肝肾，涵木平肝，气机清浊升降如常，则眩晕自除，诸症消失。

03

用药时，兵分两路

【诊断】眩晕

【辨证】肝肾不足，风痰上扰

【治法】平肝熄风，化痰开窍

【方药】天麻钩藤饮合半夏白术天麻汤加减

天麻钩藤饮合半夏白术天麻汤加减

天麻10g 钩藤10g 石决明30g

川牛膝10g 焦杜仲10g 桑寄生24g

黄芩10g 茯神15g 清半夏12g

炒白术10g 桂枝10g 石菖蒲10g

红景天10g 鬼箭羽10g 甘草10g

天麻钩藤饮，解决肝风上扰

方选天麻钩藤饮，首载于《中医内科杂病证治新义》，出版于1956年,是现代方剂。具有补益肝肾、清热活血之功效，主治肝风上扰、肝阳偏亢证。

方中的钩藤、天麻入肝经，可平肝息风，止晕止眩；

石决明可平肝潜阳、清热止痛；川牛膝引血下行，兼益肝肾，并能活血利水，杜仲、桑寄生补益肝肾以治本；

黄芩清肝降火，以折其亢阳；加之茯神健脾化痰，宁心安神。共用上药，可发挥平肝息风、安神清热的作用。

　　半夏白术天麻汤补，解决风痰上扰

根据辨证“风痰上扰”，选用李东垣的经典方剂“半夏白术天麻汤”健脾祛湿、通络化痰。

方中半夏燥湿化痰，善化痰息风，配伍天麻，为治疗风痰眩晕之要药；白术健脾，治疗痰生之本；以上诸药燥湿化痰、止眩效果尤佳。

方中桂枝既可以助阳化气，而行水湿痰饮之邪；又可以解肌通痹，预防缓解因经络不利，颈椎病所致诸症。石菖蒲化湿豁痰、开窍醒神。

患者虽现下无胸闷气短，但心电图已出现改变，且患者乃本虚标实，故而治疗应该注意扶正祛邪。以红景天、鬼箭羽益气扶正，活血通脉以祛邪。用于预防气虚血瘀所致的胸痹心悸气短诸证。

2020年11月10日二诊

患者服药后，眩晕有所缓解，自觉心胸舒畅，精神好转，仍循原方，嘱继续服用以巩固药效。

最后

这篇医案，其借鉴意义很大。因为眩晕，在现实生活中其实很常见。有些人发作之后，以为是颈椎病、高血压，有的甚至怀疑脑血管病变。遇到这种情况，我认为，应该及时去看中医。张教授提供的方子，可以作为参考。除此之外，我相信，任何一个受过严格训练、接受过系统学习的中医人，都能开出与之类似的方药。春节期间，在大鱼大肉的喂投下，我们仍要少吃、多动，保证身体消化代谢正常。另外，也要劝一劝那些爱发火，爱爆炸的朋友们，咱们要明白“肝风吹，生百病”的道理。别说这高血压、头痛了，脑卒中、面瘫、肢体麻木、头摇手抖、舌头失灵，这些事儿可能都和肝阳化风有关系。