<p class="ql-block"> 本来这也是个有争议的问题。</p><p class="ql-block"> 先看事情经过。</p><p class="ql-block"> 女孩14岁，咳嗽20余天，发热1天来儿科看急诊。拍胸片诊断是肺炎住院治疗。看片子不严重，就给了普通版的头孢三代抗感染和雾化治疗，加上拍背和激光的辅助。</p><p class="ql-block"> 患者入院第一天反复发热，一天三次，每次大概间隔6-7小时，给了退热药也很难降到正常，还带有反复的恶心、呕吐。呕吐完感觉舒服，烧退后吃喝正常，所以又对症给了一次奥美拉唑。</p><p class="ql-block"> 住院次日女孩儿体温越烧越高，间隔时间缩短，咳嗽也加重了，一阵阵咳不停，于是就给患者做了一个肺CT。</p><p class="ql-block"> 结果出来，双肺纹理重，没有肺炎。</p><p class="ql-block"> 大夫们都懵了，且不论这个孩子的病情看着更严重了，肺炎怎么能一天就被治好了？或者说在一天里影像学就有那么大的变化吗？（请看文尾图片）</p><p class="ql-block"> 反正第二天的CT出来我有点儿凌乱了。</p><p class="ql-block"> 我赶紧给影像科打电话问结果，是不是上传错人了。患者的肺炎在临床病情加重的时候，CT片子反而是正常的？</p><p class="ql-block"> 影像科答复没有错。第一天有斑片影示肺炎，第二天的肺CT就是没有。我们立即请示上级医师。</p><p class="ql-block"> 之后我在朋友圈po出了图。</p><p class="ql-block"> 一时众说纷纭。</p><p class="ql-block"> 有说是大女孩儿的乳腺影干扰，纹理粗重，其实第一天就不是肺炎。有的说片子曝光太过，根本没有肺炎。还有个别疏忽患者是女孩的以为是肺水肿，第二天吸收了。</p><p class="ql-block"> 我觉得最靠谱的解释是有位主任说的女孩儿有小的黏液栓堵塞了小气道，通过拍背黏液栓脱落，局部压力减小，渗出迅速吸收，出现戏剧化改变。她说这样的病人容易出现黏液栓，可能会出现塑形性肺炎，以后一定要警惕，而且要雾化到位。</p><p class="ql-block"> 毕竟这孩子体温越烧越高，需要警惕越来越重的可能性。虽然也有成人影像科的说这个片子放在成人，就是正常。但是毕竟肺里还是有小结节，万一真是黏液栓呢？</p><p class="ql-block"> 我又飞快跑去仔细给患者查了体，小孩嗓子化脓了！CRP也很高。额！太好了！终于有了解释，她是化扁。但是小孩的舌头下面又冒出来一个溃疡，还疼的不轻。</p><p class="ql-block"> 我联想到最近管的一个PFAPA病人，看谁嗓子里有渗出都像PFAPA。我又兴奋了，这个小患者该不会也是个PFAPA吧？！</p><p class="ql-block"> 我又仔细询问病史，并没有像月经周期那样雷打不动即使没有感染也反复出现的化脓性扁桃体炎，也没有每次都有淋巴结大或者口腔溃疡。告知最近一次化扁都是两年前了，一年也就2次。</p><p class="ql-block"> 那就不太像，但是这种高热怎么看都是炎症反应，细胞因子像是感染，我又纠结了。</p><p class="ql-block"> 由于本人是重症科医生，有重症的同学说赶紧给患者完善PCT，血NGS，还有心脏超声，尽快把原因找出来。我们习惯用排除法把该查的都查到，毕竟对于重症患者来说刻不容缓。</p><p class="ql-block"> 但是这个孩子临床症状并不重，只是反复高热三天，心电监护没大问题，化验回报其他指标还可以。</p><p class="ql-block"> 子弹还能再飞一会。</p><p class="ql-block"> 第四天，在本科室实习的一位免疫学研究生说：“PFAPA要排除其他的病才行。”主治医生说：“看着像是腺病毒，咽部渗出，可以查一下腺病毒。”</p><p class="ql-block"> 果然是腺病毒！</p><p class="ql-block"> 此时孩子的家属已经很焦虑了。小患者又烧起来时给了一次地塞米松后，体温终于降了下来。</p><p class="ql-block"> 患者慢慢康复了。</p><p class="ql-block"> 但是第一天的肺炎永远成了薛定谔的肺炎。</p><p class="ql-block"> 以上是在三甲医院有十年临床工作经验的医生女儿写的，是最近工作中遇到的一个特殊病例。这片文章被“丁香园”收录到了临床病例数据库。</p><p class="ql-block"> 我作为旁观者一个老母亲，看见她为了一个患者的不明病情，饭吃不香觉也睡不好很是心疼。</p><p class="ql-block"> 医生面对一个患者，首先仍是遵守古人的望闻问切，全凭工作经验做诊断。其次依赖仪器用排除法检查，为患者考虑能不用仪器检查的尽量不用。再就是集思广益请多科室有经验的医生会诊。即使是全科医生他们也不是全能，对于跨学科的病人是不是也和我们门外汉一样呢？！但是他们都有一颗探索的心，我就觉得他们了不起！</p> <p class="ql-block">患者第一天的胸片，示肺炎。</p> <p class="ql-block">患者第二天的肺CT</p>