肝胆外科成功抢救一例“胃破裂、门静脉积气”危重患者

王玉虎

患者男性，67岁，10年前行食管肿瘤根治性切除术，部分胃上提置于胸腔。患者因“突发上腹部疼痛6小时”入院，入院前患者曾剧烈呕吐；急诊行检查以“门静脉积气”收入肝胆烧伤外科。患者入院时生命体征不稳定，出现休克表现；值班医师成良栋主治医师认真查看患者并陪同病人行CT检查，考虑“上消化道穿孔、门静脉积气”。立即通知王介营主任，王介营主任冒着大雪来院查看患者，考虑患者休克、消化道穿孔、门静脉积气、腹腔积液、中度贫血、食管肿瘤术后；患者需急症手术治疗，因既往行食管肿瘤手术，腹腔粘连重、不确定性大，手术风险极大，死亡率高。经向患者家属沟通、组内讨论，王介营主任决定手术治疗，并制定手术预案，指定王玉虎副主任医师为手术者，成良栋医师协助，先行腹腔镜下探查。 肝门静脉积气 (hepatic portal venous gas ，HPVG) 是一种少见的影像学表现，是由于各种原因导致气体在门静脉及肝内门静脉分支异常聚集起来形成的，肝门静脉积气通常情况下不是单独存在的，常常伴随一些其他的病因，合并肠缺血坏死等表现，据报道，其死亡率高达 75% ，常被叫做“死神之征”。患者肝脏内门静脉积气，左肝尤重；腹腔内见大量游离气体及积液，考虑消化道穿孔或破裂、腹腔感染；腹腔积液较多、中度贫血、血压下降，不排除有腹腔出血可能。 腹腔镜探查见：腹腔大量积血及食物残渣，量约1500ml，腹腔左上腹广泛粘连。给予清除积血及污染物后探查胃前壁、十二指肠未见异常；遂决定切开胃结肠韧带探查胃后壁；但患者行胃食管手术，解剖位置发生变化、粘连重、腹腔污染组织辨认困难，克服以上困难切开胃结肠韧带后，见胃后壁一纵行长约10cm的破口，并见胃壁有活动性出血。证实患者为胃后壁破裂引起的门静脉积气。清除破口周围的污染物及坏死物，行腹腔镜下胃壁缝合，并放置两根腹腔引流管。患者手术顺利，术中反复用温生理盐水冲洗腹腔约6000ml，冲洗液澄清后关腹。转ICU继续治疗。 虽然手术顺利，患者术后恢复险象环生，最初患者腹腔、门静脉系统感染重给予积极抗感染、抗休克治疗，后又出现腹腔内高压，无法苏醒、脱离呼吸机，神经反射减退等危重情况；我院重症医学科积极组织多学科会诊，终于在医护人员的努力下，患者各项指标逐渐好转，患者于术后第6天苏醒，患者又先后度过了腹腔内高压、肠蠕动恢复、进食后可能出现胃漏等难关，于肝胆外科痊愈出院。 本例患者，为罕见重症病例，行腹腔镜下微创手术，通过4处1cm小切口完成。在治疗过程中需要判断准确、手术及时、多学科密切合作才能使患者转危为安。进一步证明了我院对罕见危重病例的抢救水平和抢救过程中多学科的密切配合能力。也代表了肝胆外科王介营主任医师团队深耕腹腔镜微创手术所取得的成绩。