认知行为疗法入门-----咨询性会谈

莹火虫心理赋能学苑

咨询性会谈包括自动思维、中间信念和核心信念三个阶段。

咨询性会谈的目标和相应的内容，这与自动思维咨询互相配合展开。另外，由于认知行为疗法是高度结构化的，后续的咨询性会谈结构大致是比较类似的，因此，我们单列一节来介绍咨询性会谈。

首次咨询性会谈

认知行为治疗师在与来访者进行首次的咨询会谈之前，需要明确通过本次咨询他要达成的目标是什么？

下面是首次咨询会谈通常需要达成的主要目标：
● 进一步巩固咨询关系；
● 将来访者的困难正常化，给予来访者希望感；
● 确立咨询目标清单；
● 教育来访者了解认知模式；
● 着手解决来访者的问题。

咨询初期建立与巩固咨询关系是心理咨询工作的一个必不可少的内容。咨询师需要通过倾听、共情、温暖、尊重、合作等方式强化咨询同盟，与来访者共同努力来解决问题。

其实，来访者带着问题来，经常会觉得自己的问题是独特的、难以解决的，因而对问题解决的前景比较悲观。

咨询师应当增强来访者的信心，让来访者看到问题解决的希望，在首次咨询性会谈中，咨询师要对来访者的问题进行正常化，增强问题解决的希望感。

咨询师需要让来访者意识到这种问题并不是独特的，许多人都会有这样的问题，这样的问题在心理咨询范围之内，可以通过心理咨询去解决。

我们知道，一个人发现问题有解决的希望，他才会付出努力，才愿意以行动去解决。

首次咨询会谈中耗费时间比较多的是后面这三项任务。

确立目标清单

是会谈的第一项主要任务。在评估性会谈中，我们给出了咨询的大致方向和努力的目标，本次会谈我们需要对这个目标进行具体化，让目标变得更有操作性，列出一个更为详尽的目标清单。

进行认知行为疗法的心理教育

是本次会谈的另外一个主要任务。心理咨询正式开始之前，我们需要给来访者介绍认知行为疗法的原理，让其了解认知行为疗法可以通过改变认知和改变行为来解决其心理问题。

在来访者对认知行为疗法的原理有了清晰的理解和掌握后，来访者会更容易配合和支持咨询师的工作，会谈也更容易取得相应的效果。

着手解决来访者的问题是本次会谈的最后一项任务。

患者对认知行为疗法的理论有一定的了解后，我们可以利用剩下的时间从来访者存在的若干问题中选取其中一个问题进行处理，让来访者从这个问题的处理当中看到效果，增强自己对于心理咨询的信心。

会谈结构

首次咨询会谈，也分为三个环节：开始环节、中间环节和结束环节。

● 开始环节的主要任务是：议程设置、心镜检查、最新信息。
● 中间环节的主要任务是：确定咨询目标清单、自动思维的心理教育、单个议程的处理。
● 结束环节的主要任务是：会谈总结、确认家庭作业、会谈反馈。

下面我们按照首次咨询会谈的基本流程进行简单介绍。
（1）开始环节

认知行为治疗的咨询会谈在开始环节有四项内容：评估心境、获取最新信息、回顾家庭作业和确定会谈议程。

咨询师首先需要做的是对其情绪进行评估（即心境评估），其目的是了解来访者的心理问题的严重程度或咨询后的改善情况。之所以对情绪进行评估，主要是因为情绪是心理问题的重要指标，情绪的好转或者改善，在相当程度上表明了心理咨询的进展。

心境评估的方法主要有两种形式：

第一种是心理测评，

第二种是情绪标尺主观评定。

焦虑情绪和抑郁情绪可以用心理测评的方式，目前有许多的焦虑问卷和抑郁问卷可供选择，一般焦虑和抑郁问卷测评的时间范围是最近一周，因此，焦虑和抑郁的测评通常要求每周都要进行。

我们可以从焦虑和抑郁问卷的每周测试结果的改善程度上，来评价心理咨询的进展。对于其他情绪，或者整体的情绪感受，来访者也可以用情绪标尺的方式来表述，同样用0~100%的百分数来表明情绪的程度。

咨询师要做的第二件事是获取最新信息，了解从上一次咨询到这一次咨询期间，来访者的生活中都发生了一些什么样的事情。在获取最新信息的过程中，来访者常常描述生活中遭遇的消极事情，咨询师在倾听来访者叙述消极的事情后，应当主动询问有哪些积极的事情发生。

需要注意的是，获取信息的过程中应当避免来访者陷入对事情细节和过程的描述，咨询师只需要知道事情的大概，或者说题目就可以了。若来访者觉得有必要讨论生活中的事情，可以把它列入议程中在会谈中间环节再行处理。

咨询师要做的第三件事情就是回顾家庭作业。咨询师应当和来访者一起回顾上次布置的家庭作业的完成情况。回顾家庭作业可以起到督促来访者去完成家庭作业的效果，如果布置作业而又不检查，来访者完成作业的动机就会减弱。

咨询师还可以从家庭作业中了解来访者的进展情况，并且把其中的一些作业内容，列入议程中，在本次会谈中加以讨论。

在开始环节，咨询师要做的最后一件事情就是设置议程清单，又称议程设置或者日程设置。所谓议程设置，就是在会谈正式开始之前明确今天会谈需要讨论哪些问题。

一般而言，来访者觉得需要讨论的问题都可以列入议程清单，可以是来访者上周自己生活中遇到的未解决的问题，也可以是来访者下周会遇到的问题。

咨询师觉得需要讨论的问题也可以列入议程中，如有关咨询师与来访者之间关系的问题，咨询设置的问题（如家庭作业），以及上次咨询中还需要继续讨论的问题。

开始环节流程：

欢迎来访者的到来。咨询师见到来访者的第一反应，应当是对来访者的到来表示欢迎，表示欢迎的时候应该体现出咨询师的热情。例如，主动伸出手与对方握手并说：“×××，欢迎你的到来！”

待双方坐好以后，咨询师首先介绍议程设置这个话题。让来访者了解的第一项任务是确定今天讨论的话题，同咨询师一起从话题中挑选讨论的话题，不要随性地聊天，咨询会谈是有计划的。

让我们先确定今天要讨论的主题。

这就是我们通常所说的议程设置或日程设置。这样做的主要目的是为了让我们的会谈更有效，短时间内解决你最关注的问题。

议程设置是我们以后每次咨询会谈开始时都要做的一件事情，越往后你就越习惯它。提出议程设置概念以后，接下来的事情就是要提出一个初步的会谈纲要，也就是初步的会谈议程。

咨询师要先评估来访者心境，可以用问卷的方式，用情绪标尺的方式去评估。然后，询问来访者其最近一周有没有事情发生。

一般而言，来访者往往会提到一些消极的、让自己心情不好的事情。如果有必要，咨询师可以把这些事情列入议程中，不过咨询师需要注意的是，对于这些事情不要让来访者叙述得过于详细，以免耽误太多时间。来访者只需要简要概述就可以。

咨询师还需要提醒来访者关注生活中积极的事情，这样做的目的是纠正来访者经常选择负面关注的认知方式——只关注生活中负面的事情，对正面的事情视而不见。

开始中间环节之前，咨询师还有一件事情需要提前告知来访者，那就是咨询师在会谈过程中会做笔记，以及可能会打断来访者的叙述。

（2）中间环节

中间环节是咨询会谈的主体部分，主要任务是，从议程清单中挑选最值得讨论的话题进行了讨论。待一个话题讨论完成以后，如果还有时间，就再从清单剩余的议程里挑选值得讨论的话题进行讨论。

在一个50分钟左右的咨询会谈里，每一次所能讨论的议程其实只有一两项，更多议程就无法讨论。如果还有必要讨论，就可以将其列入下一次的会谈议程。

一旦确定讨论某个议程后，咨询师先要搜集相关资料。这个时候，咨询师可以邀请来访者讲述相关问题的更多细节。咨询师了解相关的背景信息和细节后，就会进行概念化工作（就是识别自动思维、中间信念等内容及其相关内容）。

在识别之后，咨询师要做的事情就是评估和评价工作。有关评估评价的内容，在上一节我们已经讨论过，在这里就不再多说了。

需要提及的是，一旦评价工作完成（也就是议程讨论完成），咨询师往往会邀请来访者把会谈中的重要内容记下来，写在一个本子上，这就叫作咨询笔记。撰写咨询笔记，可以加深印象并巩固会谈的内容。

另外，咨询师还会邀请患者离开咨询室以后在生活中实施某种改变，而这种改变的任务往往以家庭作业的形式来布置的。

可以这样讲，一个被处理的议程是从搜集资料开始，又是以撰写咨询笔记和布置家庭作业结束的。

中间环节流程：

进入中间环节阶段有四项任务需要完成。
第一，简单回顾上一次会谈中来访者的问题（如果有必要可以讨论其心理问题的诊断），在此基础之上对来访者进行正常化教育，增强来访者的希望感。

第二，回顾上次提及的咨询的总体目标，并对目标进行具体化，让它变得客观可评估。例如，上次会谈确定的目标是“减少抑郁，让学业更好”，本次会谈要把这个目标变得更加具体。咨询师在这里可以应用具体化的技术来实现这一点，并把它转化成有多个具体任务的目标清单。

第三，自动思维的心理教育。咨询师通过与来访者讨论生活中发生的事情，特别是那些让他产生消极情绪的事情，咨询师对这些事情进行概念化，找出这个事情中的情境、自动思维、情绪和行为。

咨询师通过这个概念化过程，让来访者明白自动思维是问题的原因，并让他明白改变自动思维可以改变情绪和行为，而且改变行为才能解决当下问题的认知行为疗法的基本原理。

第四，当来访者明白认知行为疗法的基本原理以后，中间环节的最后一项任务就是从会谈议程中，挑选一个来访者关注的问题来进行处理。

咨询师应用认知行为疗法的技术改变来访者的认知和行为，使得会谈取得明显的效果：来访者情绪好转，实际问题得到了一定的解决。

（3）结束环节

咨询性会谈的结束环节有三个任务：会谈总结、会谈反馈和确认家庭作业。

会谈总结就是对本次会谈的内容进行回顾，在这里咨询师和来访者都需要对内容进行回顾，说一说本次会谈都讨论了哪些问题？有哪些收获？有什么东西值得记录下来？等等。通过会谈总结，再一次强化了会谈的收获，提高了咨询的效果。

布置与确认家庭作业是结束环节的另一项内容。家庭作业是认知行为治疗的一种特色技术，有许多研究都表明，完成家庭作业与否会严重影响咨询效果。因此，认知行为治疗师，都希望来访者能够很好地完成家庭作业。

但是，由于各种各样的原因，来访者可能并不愿意完成家庭作业，或者不能很好地完成家庭作业。所以，在结束会谈之前，咨询师有必要和来访者确认完成家庭作业的意愿以及可能面对的问题。

会谈反馈是本次会谈的最后一个环节，这个环节就是咨询师向来访者了解对本次会谈的收获、感受、想法，以及存在的困惑和问题等。会谈反馈是发现会谈中存在的问题和维护咨询关系的重要手段。

在会谈反馈中通常会问如下四个问题：
● 今天的讨论中有哪些内容对你很重要，需要记下来？
● 在家庭作业方面，你完成的可能性有多大？会有什么问题吗？
● 在今天的会谈中，有什么让你不舒服或者困惑的地方吗？
● 关于我们的会谈，你还有什么想要弄清楚的地方吗？

通过来访者对第一个问题的回答，咨询师就可以了解来访者今天会谈的主要收获，如果有些重要的内容未被来访者掌握，就需要在后面的会谈中来加深一下印象。

通过来访者对第二个问题的回答，咨询师就可以了解来访者完成家庭作业的意愿，以及妨碍来访者完成家庭作业的想法是什么。如果来访者完成家庭作业的意愿较低（低于50%），咨询师可以放弃这项作业的布置；如果完成作业的意愿中等（50%~80%），咨询师可以把这项作业列为可选。

通过对第三个问题的回答，来访者可以表达自己的真实感受，特别是消极的情绪，咨询师可以及时处理来访者的消极想法和感受，从而起到维护咨询关系和巩固咨询关系的作用。如果任由这些消极情绪累积，来访者对咨询师的不满就会加重，导致咨询脱落或者对咨询师进行投诉。

通过来访者对第四个问题的回答，咨询师可以了解患者还有哪些疑问和想知道的事。尽管这次会谈没有时间讨论，我们也可以把这些问题留在下一次会谈中来加以解决。

确认问题和目标清单

咨询师开始咨询性会谈时，需要对评估性会谈提到的问题进行确认，与来访者就需要解决哪些问题取得共识。会谈的开始时，咨询师可以让来访者回顾一下他有哪些问题需要解决。

认知行为疗法中具体的目标可以是描述改变的客观结果，也可以是描述改变的内容，如行为的改变、情绪的改变和认知的改变等。

在这四个目标的表述中，第一个目标平均睡眠时间7小时以上是一个结果改变的客观描述；第二个目标是对情绪改变的描述——焦虑和担忧的减少，第三个和第四个目标是对行为改变方面的描述。

自动思维心理教育

自动思维的心理教育，就是在开始认知行为疗法之前，让来访者理解认知行为疗法对治疗心理疾病原因和心理咨询治疗原理的理解。具体来说，就是要让来访者理解认知是心理问题的原因，改变认知和改变行为是解决心理问题的策略。

自动思维心理教育常见的做法是，从来访者身上去找实例，通过实例的概念化，用图示的方式来说明观念决定情绪，改变观念就改变情绪的原理。

如：

咨询师：我想用几分钟谈谈你的想法如何影响你的感受。你是否记得最近几天在什么时候你会注意到自己的心境产生了改变？什么时候会意识到自己特别焦虑或担忧？
来访者：我想我还记得。
咨询师：你愿意和我说一下吗？
来访者：前天下午6点多，平时这个时间女儿都该回家了，可女儿还没有回来。
咨询师：你记得你当时在想什么吗？
来访者：她这个时间点还没有回来，肯定是和那个男生约会去了，说不定他们两个人会干出蠢事。
咨询师：所以你产生了这个想法：“肯定是和那个男生约会去了，说不定他们两个人会干出蠢事。”那么，这些想法让你产生了怎样的情绪？快乐？难过？担心？愤怒？还是其他？
来访者：哦，担心。

咨询师：好，我们来画一个图怎么样？你刚才给出了一个很好的例子，说明了在特定情境下你的思维如何影响着你的情绪。

咨询师：你现在清楚了吗？在女儿放学没有回家的情形下，你产生了“肯定是和那个男生约会去了，说不定他们两个人会干出蠢事”的想法，这个想法让你产生了担忧的情绪。你怎么看待这种情境引起了你的自动思维，而自动思维又影响着你的感受？
来访者：对女儿的担忧情绪，的确是在我想到她约会之后产生的。
咨询师：你的理解是正确的，女儿没回家，这个情景并不会直接引发你的担忧，而是因为当你想到了，她有可能去约会或者做蠢事的时候，你才产生了担忧。你能用一句话来说明自动思维和情绪之间的关系吗？
来访者：看来是自动思维导致了情绪的产生。

咨询师给来访者说明了引发担忧情绪的原因是自动思维，接下来咨询师还要跟来访者说明改变认知就可以改变情绪和解决问题。

后续咨询性会谈

从第三次会谈开始，之后会谈的结构就基本一致些，它们有着相同的开始环节、中间环节和结束环节。由于各环节的主题相同，来访者也能更好地配合咨询会谈，使得咨询能在短时间之内达成更好的会谈效果。