出国（4） 德国神经外科临床见闻——我的全新体验

洋洋

　　一个月的神经外科重症监护室的学习完成后，我进入到神经外科病房。因为我有临时行医证，可以当手术助手，这就可以上台在手术显微镜助手镜下边辅助手术，边学习手术者的操作技术。萨尓州立大学洪堡医学院附属医院神经外科在德国很负盛名，原科主任曾任欧洲神经外科学会主席。科室有85张床位，除开展各种神经外手术外，重点是颅底外科和脊柱脊髓外科。按照规定，新的科主任的聘用，不能从本科室产生，必须从全国招聘，择优录取。一但当上科主任，就是终生制，直至退休。现任科主任斯托伊德是从法兰克福来到洪堡竞聘科主任成功。毕业就医的神经外科医生称实习医师（与中国实习医生不同），然后是住院医师、专科医师、主治医师、准教授和教授或主任医师。从专科医师起，有带医疗组和作为手术者的资格。主治医师相当于国内的副主任医师和主任医师，准教授比主治医师级别高些，是日后晋升教授或竞聘科主任的必经之路和必备条件。德国的实习医生和住院医生的工作很辛苦，与美国和香港比薪酬也比较低，只能满足个人的吃住穿行。到了专科医生这一级，收入就比较可观了，养家糊口，买房、旅游不成问题，也有资格开私人诊所，更重要的是，工作也稳定下来，没有特殊情况不会丢掉饭碗。但住院医师以下就不同了，聘用期一般一年，到了接近期满就要忙于找新的岗位，所以低级别的医师流动性很大，居无定所。科主任是科室的行政和专业最高领导人，一般不设科室副主任，可有2～3名教授岗位，但主任医师只有一名，就是科主任，主任的薪酬无疑是最高的，可高过同级别教授5～10倍，这么大的差额收入主要来源于保险公司的私人病人，有钱人通过商业保险，可以享有优势医疗资源，可以优先安排住院，点有名气的专家手术，但无论谁做手术，收入全归科主任。科主任同时享有科室职员聘用权，科室医疗设备、药品、耗材购买权。科主任既是医疗工作的行政和专业负责人，也是科室财务和经济管理的总经理。科主任除了努力争取各项科研资金外，还要混迹于社会名流和企业家之间，以获取对科室的投资、捐赠和经济支持。汉诺威的著名神经外科专家萨米主任就是这方面的范例。临床科主任有超高的收入、人事财经的权力，说一不二，简直就是一方皇帝。所以科主任一职，是所有西方医生羡慕、向往并集一生奋斗努力要追求的目标。如果说不想当将军的士兵不是好士兵，那么不想当科主任的医师一定不是好医师。

　　但科主任如果过分妄自尊大，不是以理服人，而是以压制方式管理科室，则必将玩火自焚。我所在的神经外科前任主任奥尔教授也正是因此，被下属医生联合起来拉下主任宝座。并轰动德国整个医学界。

事情的起因是科室有一位脊柱脊髓专家叫卡斯帕，是欧洲非常有名的脊柱外科医生，德藉俄罗斯人。在科室很有威信，老主任（曾任欧洲神经外科学会主席）很喜欢他，在很多方面也迁就他。老主任退休后，新竞聘上岗的主任奥尔在德国功能神经外科方面也是小有名气。他当主任后，卡斯帕依然像老主任在时那样，不苟言词，对新主任的管理方式常有微词和不敬之举。奥尔教授施行的管理方式没有广泛征得科室其他医生的意见和支持，也没有和带有怨气的卡斯帕医生进行沟通和征求意见，只是强行要求大家服从自己的意志照自己说的做，这就导致了卡斯帕和众多医生的不满和抵制，首当其冲的自然是卡斯帕。随着矛盾日益激化，为了树立自己的威信，杀鸡儆猴，奥尔找到卡斯帕一个医疗技术的小问题，决定以此对他严厉处罚，宣布停止卡斯帕手术资格。众多医生集体为卡斯帕求情，奥尔主任置之不理。众多医生只能愤愤不平。枪打出头鸟后，奥尔主任不仅没有想方设法团结下属医生，广泛听取科室管理意见，相反是变本加厉利用主任权威任意处罚那些看不顺眼的医生，以致埋下祸患。

　　不久，有位叫多瑙的主治医生，注意到奥尔主任的一次手术失败，在医疗官司过程中，奥尓刻意隐瞒了自己的技术上的重大失误。在质证的关键环节，多瑙和卡斯帕等医生向媒体和法院提交了奥尔失误的重要依据。导致法官判定奥尔这起医疗纠纷为医疗事故，同时奥尔有隐瞒事实的罪状。这样奥尔成为德国医学史上第一个被下级医生拉下马的科主任。当然，因此而出名的多瑙医生，也成为德国神经外科界以下犯上不受待见的医生。这一事件对我起到了警示作用。后来我在成为科室主任后，以此为鉴，提醒自己时刻紧密联系科室医护人员，尊重和采纳他们对科室管理的意见，并形成制度管理手册，每年更新一次。不搞一支笔，一言堂。这种新型的民主集中管理方法奠定了科室健康迅速发展的基础，并成为华中科技大学科室管理示范单位。这是后话。

　　与中国神经外科不同的是，德国神经外科脊柱脊髓手术占比很大，我所在洪堡神经外科脊柱脊髓外科占比达60%以上。当时中国神经外科脊柱内固定手术几乎为零，基本都由骨科完成。造成国内神经外科这种现象的原因可能是，当时中国神经外科前辈急于学习和开展颅脑外科这一空白，而脊柱内固定已有骨科医生可做，所以专攻颅脑外科去了，所以名称也叫脑外科而不叫神经外科。长而久之，神经外科在脊柱外科领域形成了空白。直到2005年以后才逐渐填补此空白。

　　作为手术助手，我参加脊柱脊髓手术很多，其中脊柱退行性变的手术占大多数。在国内，由腰椎间盘突出引起的的腰腿痛大多采取保守治疗，开刀的少，而德国则大多选择手术，有时甚至半夜发作来就诊时，采取急诊手术，手术效果也是立竿见影，术后两三天，患者即可出院。其次是参加动脉瘤手术较多，有一次参加基底动脉瘤破裂手术，这在当时也属于高危、高难度手术。所有参加手术者都高度紧张，手术者从翼点入路进去后，发现了动脉瘤，但因鞍背的遮挡，载瘤动脉看不到，我看手术者想直接去夹动脉瘤，提醒他若不磨除鞍背显露载瘤动脉，一旦动脉瘤术中破裂，将难以控制出血。但手术者认为操作空间狭小，磨鞍背太危险，还是直接去夹闭动脉瘤，结果不出所料，动脉瘤术中夹破，导致大出血，最终盲目上夹控制出血，因夹住了基底动脉，术后病人死亡。这是个教训，但因此，这位手术者每次都邀我和他一起做动脉瘤手术，甚至晚上急诊，他也打我宿舍走廊的电话，让我一起上台。我那时发现，年青医生大多不愿学做动脉瘤手术，因为手术者很辛苦，精神紧张，经常半夜爬起来急诊手术，收入也偏少，学到这门技术能开私人诊所的更是少之又少，因为设备成本太高。

　　大多数年青人对脊柱手术的学习热情倒是趋之若鹜，一是技术较容易学习，病人也多，成为专科医生后很快就能开诊所（设备成本低），收入也很高，只是接触放射线较多，但若注意防护，问题不大。作为我是年轻医生，这两项技术我都想学到，脑动脉瘤显微手术夹闭在中国方兴未艾，脊柱手术在中国神经外科尚属空白，所以辛苦也好，吃射线也罢，反正中国医生吃苦耐劳惯了，这点劳累算不了什么。