认知行为疗法入门-----家庭作业

莹火虫心理赋能学苑

家庭作业是认知行为疗法的特色。

咨询笔记和家庭作业，是认知行为疗法区别于其他疗法的很具特色的工具与技术。一般的心理咨询专注于来访者会谈和咨询室内的改变，对其离开咨询室后在生活中的改变难以兼顾，是否做、如何做，取决于来访者自己。

为什么认知行为疗法要求来访者撰写咨询笔记和完成家庭作业呢？这是因为认知行为疗法的研究发现，这两项任务有助于提高咨询效果，缩短咨询疗程。大量的研究和咨询实践证实，完成家庭作业比不做家庭作业的咨询效果要更好。

也正是基于此，在认知行为治疗中，亚伦·贝克认为“完成家庭作业就是必需的而不是可选的部分”。家庭作业可以使咨询的改变不仅在咨询室内发生，离开咨询室以后，在生活中仍将继续发生。我们知道生活中的改变才是我们咨询的真正目的。

有鉴于此，在开始认知行为疗法的时候，咨询师就要和来访者强调完成家庭作业的必要性，让来访者对此有心理准备。

常见的家庭作业项目

认知行为疗法的家庭作业有哪些呢？根据认知行为疗法的特点，常见的家庭作业，有如下这些项目。
● 阅读咨询笔记（应付卡）：复习咨询笔记中撰写的内容。
● 行为激活：激发患者恢复正常活动，采取某种具体行动。
● 行为试验：采取某个行为，验证新旧思维或信念的正确性。
● 行为技巧：学习某些解决当下问题的行为策略，如放松、拒绝的方法。
● 问题解决：尝试解决具体问题的做法（针对问题情境）。
● 监控自动思维：填写自动思维监控表（三栏表）。
● 评价自动思维：填写思维记录表。
● 阅读材料：阅读与心理问题相关的书籍或者专门材料。

关于第一项作业，我们在前面讲应付卡和咨询笔记的时候就已经提及。来访者记录了咨询笔记，就需要花时间去阅读它。如果只是撰写而不去复习与巩固，来访者的收获会非常小；如果去复习与巩固，咨询的效果就会增加。

第二、第三、第四这三项作业都是行为改变方面的作业，他们可以被视为一类。认知行为疗法不仅要求来访者改变认知，还要改变行为。

每个议程讨论的结果都有认知改变和行为改变的内容。行为改变依据其性质可以是行为激活（从事自己能完成的行为），可以是行为试验（采取行为验证某个想法是否正确），也可以是学习某个行为策略（学习某个解决问题的行为技巧）。

第五项作业是问题解决，如果我们能想办法消除问题情境，来访者的情绪就能好转。虽然通常情况下问题情境不在我们的掌控之中，但某些时候我们还是可以想办法去处理这样的情形的。

例如，外面的噪声让你很心烦，这时如果你能关闭窗户，或者离开有噪声的环境，这个问题也就解决了。或者说，你能采取某种沟通方式，让对方停止制造噪声，噪声问题也就解决了。

第六项和第七项作业是关于学习识别和评价自动思维的内容。我们在前面已经介绍了认知行为疗法要教会来访者识别和评价自动思维。

一旦他掌握了这些技能，不仅可以解决当下面临的问题，而且也能应对未来生活中可能出现的问题，以维持心理健康的状态。

至于第八项作业阅读相关材料，这是因为来访者罹患某些心理疾病，如焦虑症、强迫症或抑郁症等，他们都希望知道自己为什么会得这样的病，咨询师将如何去治疗他，以及为什么要这样治疗。

为了帮助来访者增强对自己所患心理疾病的认知并增强其对认知行为疗法处治心理疾病的了解，认知行为治疗师通常会准备相关心理疾病的阅读材料或书籍。

来访者可以阅读这些书籍来增进自己对疾病和心理治疗的了解。当然，这些内容也是可以通过咨询师口头介绍的方式进行，不过这样一来会占用咨询时间，增加来访者的费用支出。

上述家庭作业中，第一项为阅读咨询笔记，第二、第三、第四项为议程讨论中涉及的行为试验任务和试验之后对信念相信程度的评估。第五、第六项为识别自动思维的任务。识别自动思维的任务应当在咨询性会谈开始（通常在第二次会谈）的时候就布置下去。
在这份作业里，第一项依然是阅读咨询笔记，阅读咨询笔记是家庭作业的必选任务。

第二项是评价自动思维作业，也就是完成“思维记录表”，一般情况下，经过两三次识别自动思维练习后，就可以布置评价自动思维作业了。

第三、第四、第五项为抑郁患者的一般性的行为激活作业。第六、第七项作业是人际互动的作业。在这份作业里，大部分都是行为方面的内容。

安排来访者完成哪些家庭作业，需要考虑下面这些因素：
● 咨询会谈讨论的内容；
● 咨询目标和整体治疗计划；
● 患者个人特征影响，如家庭作业动机与意愿、痛苦水平和功能水平；
● 客观限制性因素，如咨询会谈方式等。

家庭作业是会谈的延续，咨询会谈的内容是家庭作业的重要来源。咨询会谈中讨论的内容需要通过家庭作业去落实。

例如，每天阅读咨询笔记，行为改变方面的作业等，基本上都是源于咨询会谈的内容。会谈中有什么收获就要记住什么，有什么样行为改变的方案就需要在实践中去执行。

咨询目标和整体计划是决定家庭作业顺序的重要因素。进行认知行为治疗时，心理问题的咨询和治疗是按计划进行的，家庭作业也是有计划的。哪些家庭作业安排在前，哪些作业安排在后，这是有一定规划的。

例如，前面提到的识别和评价自动思维两项作业，识别自动思维就只能安排在评价自动思维之前，因为不能识别自动思维，评价自动思维就无从谈起。

又例如，抑郁障碍的行为激活，通常都是饮食睡眠、体育运动等行为作业，安排在人际交往和学习工作作业之前。另外，焦虑障碍的暴露作业往往也是低焦虑情境暴露在前，高焦虑情境暴露在后。

前面两个因素是决定性因素，它决定了家庭作业的内容，而后面两项因素是制约性因素。虽然对于相同的心理疾病治疗计划是一致的，但由于来访者的个人特征不同就会影响到每次会谈的议程和家庭作业的安排。

常见的影响因素有：

家庭作业动机与意愿、痛苦水平和功能水平等。

一般而言，对于家庭作业动机和意愿强的来访者，咨询师可以多布置一些家庭作业；反之，则需要少安排一些家庭作业。对痛苦水平高和功能水平低的来访者则需要少安排一些家庭作业，例如，重度抑郁患者和轻度抑郁患者相比，就应该被少安排一些作业。

其他的客观条件如咨询方式也会影响到家庭作业。面对面的咨询就要比网络咨询容易些，网络咨询又要比书信咨询方便许多。

咨询师布置家庭作业的时候，需要考虑到这些因素与限制。

家庭作业的布置与回顾

在通常情况下，认知行为治疗的家庭作业是在会谈中布置的，也就是在议程的讨论中，咨询师觉得来访者可以去完成这项作业，而来访者又认可的时候，就把这项作业记录在家庭作业清单里。

每次会谈结束时，咨询师都需要和患者来确认哪些作业是需要完成的，哪些作业是可选的。布置家庭作业分为两个环节：布置作业和确认作业。

确认家庭作业可以让来访者重视作业，并使其更有可能去完成这些作业。如果只是在咨询时提及作业，来访者可能会认为这个作业并不重要，不会去完成作业。

另外，咨询师布置作业的时候可能会未考虑来访者的意愿，实际上来访者没有意愿去完成这样的作业，结果就是虽然咨询师布置了作业，但来访者并不打算去完成。

家庭作业应当由谁来主导呢？

如果我不提这个问题，你可能会认为应当由咨询师来安排，你这样想既对也不对。正确的回答是，咨询初期应当由咨询师来主导家庭作业的安排；随着咨询的进展，由咨询师与来访者双方来协商家庭作业的内容；到咨询后期，来访者应自己来决定完成哪些家庭作业。总之，家庭作业最终应当由来访者自己来主导。

在咨询初期，来访者并不知道需要完成什么样的家庭作业，这个时候自然应当由咨询师来提出家庭作业的建议，由来访者对此加以确认。

随着咨询的深入，来访者已了解到家庭作业的主要内容和形式，咨询师为了激发来访者完成家庭作业的积极性，可以与来访者商量完成哪些家庭作业。到后期可以让来访者提出家庭作业的项目和任务，如果有疏漏，咨询师再提出建议，并征得来访者的同意。

最终由来访者主导家庭作业是非常重要的。这是因为许多的心理咨询在结束的时候，来访者的症状并没有被完全解决，仍需要他在结束咨询后通过完成家庭作业的方式去解决，如此才能达到最终消除这些症状的目标。

另外，有些心理问题解决后还有复发的可能（如抑郁、焦虑障碍等），如果来访者掌握了给自己布置家庭作业的技能，当这些问题复发的时候，他就可以通过完成家庭作业来加以应对，而不用求助咨询师了。

回顾家庭作业

完成家庭作业后就需要检查，否则，来访者就没有完成家庭作业的积极性，咨询师也无从知道来访者家庭作业的执行情况。布置家庭作业是在每次会谈的结束环节进行的，而回顾家庭作业则是在下一次会谈的开始环节进行的。

咨询师根据家庭作业的完成情况给予来访者不同的反馈和相应的处理。

● 如果来访者对某项家庭作业完成得好，咨询师要对此进行表扬和肯定，还要聆听他是如何做到的，这样做可以激发来访者完成家庭作业的兴趣和动力。

● 如果来访者完成的效果不理想，例如，不能完成某些表格（如思维记录表）的填写，某些行为改变没有达到预期的结果。咨询师可以把这些问题列入议程，在后面的会谈中详细了解情况并加以处理。

● 如果来访者并没有去完成某项作业，无论是因为没有意愿还是遗忘的原因。对此，咨询师都应当承担责任，并向对方道歉：承认自己考虑不周导致任务并没被完成。然后，与来访者一同去分析导致作业没有完成的原因。在布置本次家庭作业时做出调整，使得家庭作业能被完成。

坚持家庭作业的策略
如果给来访者布置了家庭作业而其又没有完成家庭作业，这对咨询双方都是一个挫折，在咨询师看来这可能是自己的失败，在来访者看来这个行为让咨询师感到失望是不好的，也可能会使其自我否定。

因此咨询师需要尽力确保家庭作业能得以完成，要做到这一点，有如下策略可以参考。
● 循序渐进，从易于完成的作业开始。
● 花些时间讨论作业方案。
● 提供原理或原因。
● 协商同意。
● 作业提示或列入日常计划中。
● 会谈中启动与方案预演。
● 评估完成家庭作业的可能性。
● 将家庭作业问题概念化。

（1）循序渐进，从易于完成作业开始
效果是行为最好的强化物。如果一个行为能取得预期的良好效果，那么个体更愿意从事这样的行为；如果任务不可能完成或者实际操作了却无法完成，那么个体从事这样行为的意愿就会降低。

基于此，让来访者体验到家庭作业的成功完成就比较重要了。如果他成功地完成了家庭作业；继续完成家庭作业的兴趣和动机就会增加。要让来访者体验到家庭作业的成功完成，一个常见的做法就是降低对家庭作业的难度和数量的要求，使得来访者能够比较容易达到成功的标准。

（2）花些时间讨论作业方案
布置家庭作业，如果只给一个家庭作业的题目，这很显然是不够的。在通常情况下，咨询师需要和来访者商量如何去完成这个家庭作业，讨论家庭作业的完成方案，这样家庭作业更具有可行性。

另外，花时间讨论家庭作业会让来访者意识到完成这个作业的必要性，如果只是提一下这个家庭作业而不花时间讨论，会让来访者以为这个家庭作业并不重要。

（3）提供原理或原因
在认知行为治疗的过程中，咨询师与来访者的咨询关系是平等的、合作式的。

咨询师并不会利用专家的身份强制来访者做某些事情，而是与来访者协商，让来访者自愿地去做某些事情。因此在布置家庭作业的时候，咨询师需要解释完成某些家庭作业的原理或者理由。

（4）协商同意
如果来访者并不愿意去完成这样的家庭作业，咨询师却强行布置并要求对方去完成，这样的布置被完成的可能性其实很小。正如前面已经指出的那样，认知行为治疗中的咨询双方的关系是合作者，所以征求对方的同意就是布置家庭作业的一个必须环节。在对方有意愿去完成的时候，再把这样的作业列为家庭作业，自然对方完成作业的可能性就大大地提高了。

（5）作业提示或列入日常计划中
有些时候来访者之所以没有完成家庭作业是因为遗忘或者时间安排不合理。

如果是因为遗忘的原因而没有做家庭作业，咨询师和来访者可以协商提示方式，帮助提示来访者完成某个作业任务。例如，每天阅读咨询笔记这样的任务，就可以在卧室、办公室或者某个地方贴一个提示条，提示自己去做。

当然也可以设置手机闹钟，用闹钟来提醒自己去完成。只要咨询师和来访者愿意，对任何一个家庭作业，我们都能想到合适的提示方式。

如果是因为时间安排问题导致任务没有执行，咨询师和来访者在布置家庭作业任务的时候，就应当把完成这个家庭作业的时间敲定下来，最好把它列入日程计划中，把它等同于生活中要做的一件事情一样。

一旦我们事先敲定一个时间去完成这件事情，我们完成这件事情的可能性就很大。很多时候，我们决定完成某件事但并没有去做，就是因为我们事先并没有规划时间，由于各种原因不断推迟，并导致最终没有完成。

前面对话中提到，咨询师为了帮助来访者更好地学习《经济学》，而建议来访者求助。此外，咨询师与来访者讨论了向谁去求助和什么时候求助的问题。

一旦决定向肖恩求助，咨询师就与来访者落实求助的时间。来访者决定明天上午就去，如果来访者能把求助这件事情列入明天的日程表中，她完成求助行为的可能性就非常高了。

（6）会谈中启动与方案预演
万事开头难，继续一个任务要比开始一个任务难得多。如果来访者需要完成家庭作业，能够在咨询室中开始一部分，离开咨询室回到生活中，再继续完成家庭作业，这就要比回去以后才开始并执行这个作业容易得多。

为了促进来访者更好地完成家庭作业。咨询师可以在咨询室里对家庭作业进行启动或者预演。

所谓启动，就是在咨询室里开始一项家庭作业，回到生活中再继续这项家庭作业。

例如，阅读咨询笔记，咨询师可以在会谈中让来访者完成当天的阅读咨询笔记的作业，让他了解阅读咨询笔记并不会花费太多的时间，回去以后继续这样的任务就比较容易了。

所谓预演，就是在咨询室里进行某些模拟的表演，这可以增强来访者完成某项任务的信心，使得他能在生活中更愿意采取行动去做出相应的事情。预演的方式主要有两种：冥想和角色扮演。

冥想就是在头脑中想象这个家庭作业完成的过程：如何开头，如何进行，如何克服困难，到最终完成任务的这个过程。这样的冥想可以重复数次，直到他建立信心为止。

角色扮演就是咨询师与来访者扮演家庭作业中有关任务的角色，来演练完成家庭作业的过程中的一些言语和行为，通过多次演练使得来访者能熟练掌握某些言语和互动方式，增强他完成任务的信心。

心理咨询中有许多人际互动的家庭作业通常都是需要角色扮演的，例如，拒绝某人、向某人求助等。

当然，如果在冥想和角色扮演的过程中，来访者出现一些自动思维，妨碍了任务的完成，咨询师就需要对这些自动思维进行处理，消除家庭作业完成中的障碍。

家庭作业的自动思维概念化

上面提到的几种方法是促进来访者完成作业的一般性策略。如果在这些方法使用之后，来访者依然没能完成家庭作业，那么很可能的原因就是完成家庭作业的过程中出现了某些自动思维，妨碍了来访者完成任务。

在这种情况下，咨询师就要处理阻碍家庭作业完成的自动思维，消除障碍。对于咨询师而言，最好能在事前就把家庭作业中的自动思维找出来，并且加以处理，而不是在事后再来进行这样的处理。

咨询师怎样发现来访者是否存在妨碍家庭作业完成的自动思维呢？
最常见的做法就是评估完成家庭作业的可能性，并询问完成家庭作业是否存在问题和困难。给来访者布置某项家庭作业的时候，有经验的咨询师会询问来访者完成此项家庭作业的可能性。

完成家庭作业的可能性，用0~100%的区间来表述，0就表示一点不想完成，100%就表示绝对会去完成。分值越高表示完成的可能性越大，分值越低表示完成的可能性越小。

在通常情况下，当来访者表示有90%以上的可能性去完成家庭作业的时候，说明他完成家庭作业的意愿非常强，作业完成的可能性很大。当来访者表示，有50%及其以下的可能性完成家庭作业的时候，其通常就不会去完成这样的作业。

一般而言，如果来访者此刻有90%以上的可能性去完成家庭作业，咨询师把这个作业确定为家庭作业即可；如果可能性是50%以下，咨询师可以放弃此项家庭作业，不再要求来访者完成这个家庭作业；如果可能性在50%~90%，明智的咨询师会把家庭作业列为可选，来访者既可以去完成，也可以不完成，即使没有完成家庭作业，也是被容许的。

有些时候，尽管来访者完成家庭作业的可能性不高，但这种作业非常重要，咨询师特别希望来访者去完成。在这种情况下，咨询师就需要对家庭作业的自动思维进行概念化，处理妨碍来访者完成家庭作业的自动思维。

当来访者表示自己完成家庭作业的意愿不高时，咨询师接着会提出下面任一问题。
● 完成这项家庭作业有什么问题吗？
● 对于完成这项家庭作业，你有什么想法？
来访者之所以不愿意去完成家庭作业，主要有这样一些自动思维。
● 做不到：对家庭作业有畏难想法，担心遭遇挫折。
● 没有用：家庭作业不能解决我的问题，甚至让我变得更糟糕。
● 太费事：高估精力投入，不好实施，没时间等。

● 期望高：家庭作业完成得不如想象好，就是很糟糕的事情

。
咨询师确定了来访者的自动思维后，就可以运用前面所提到的认知技术去加以处理了，例如控辩方技术、可能区域技术、行为试验技术等。
无论运用哪项技术，阻碍家庭作业完成的自动思维的处理结果就是：
● 撰写应付卡，用以应对开始完成家庭作业和完成家庭作业过程中的自动思维；
● 行为试验，建议来访者尝试完成家庭作业，根据家庭作业的结果来检验自己最初的想法是否正确。

我们给出一个应付卡的例子：咨询师给这位来访者布置的家庭作业是给医生打电话联系治疗，但是她因为担心糟糕的结果而不敢去做这样的事情。

经过认知技术的处理，来访者对此的看法有了变化，更有意愿去做这样的家庭作业了。但是为了防止她临时退缩，咨询师让她把会谈的内容写成应付卡是非常必要的。

除了来访者的自动思维会影响家庭作业之外，咨询师自身存在的自动思维也会影响家庭作业的布置和完成。

常见的影响来访者家庭作业完成的咨询师的认知歪曲有如下几种。
● 影响关系：坚持完成作业可能会让来访者不高兴，伤害对方的感情，对方可能会生气。
● 非必须：如果对方不愿意就不要勉强，对方不完成作业也能好起来。
● 太被动：来访者对完成作业一点也不积极、不情愿，是被我推着走的。
● 做不到：来访者素质太差了，完不成家庭作业。
● 有风险：家庭作业（如暴露）出问题怎么办？

关于咨询师存在的妨碍来访者完成家庭作业的自动思维的处理，我们在这里就不多讨论，列在这里只是为了提示大家，咨询师自身也会存在影响家庭作业完成的自动思维。