4 行为认知疗法第四章

心灵之镜

评估性会谈是整个心理咨询过程的最初阶段，它的目的或者任务是了解来访者面临的问题，搜集相关资料，对问题做出判断，并据此确定咨询目标及制订咨询计划。咨询师的评估性会谈与医生在给患者开药、打针或手术前，需要对患者的病情进行全面了解以做出病情诊断类似。

只有完成了评估性会谈，心理咨询才能正式开展。

评估性会谈通常需要1~3次的会谈。一般而言，病情比较轻、患病时间短、症状比较少，1次会谈就可以；如果来访者患病时间长、病情比较严重，那么可能就需要多次会谈。

评估性会谈的任务有五项：

（1）建立咨询关系；

（2）会谈结构化；

（3）搜集资料，做出诊断；

（4）个案概念化；

（5）明确咨询目标。

建立咨询关系：

有关心理咨询效果的研究表明，心理咨询关系是影响咨询效果最重要的因素。所有的心理咨询（无论什么流派）都非常强调咨询关系的重要性。因此，在咨询初期，咨询师应该着力去建立并且巩固咨询关系，取得来访者的信任。

在建立咨询关系方面，咨询师应当本着人本主义的态度，耐心倾听来访者的叙述，尊重来访者的感受和想法，及时处理来访者的不满情绪，并且给予其真诚的理解和共情，给予其温暖的人性关怀。

对许多人而言，迈出寻求帮助的第一步是让人望而生畏的，我们都遇到过这样的来访者，他们会反复考虑数月甚至数年之久才能真正打电话寻求咨询。因此，咨询师对于来访者的处境，及其可能感到不安或者尴尬要十分敏感，这非常重要。

第一，在开始环节，咨询师首先需要做的事情就是欢迎来访者的到来，并且表达对其心情的理解和共情。你可以这样告诉他们：“非常高兴接到你的电话，作为咨询师，我知道告诉别人自己的隐私和极其苦恼的事情是多么不容易。”

你还可以将来访者的顾虑正常化，例如，“你现在遇到的问题与我们诊所的很多人遇到的问题相似。”并且让他们放心，你会竭尽全力帮助他们。当来访者开始真正诉说的时候，对他们保持理解、冷静、无偏见的态度就可以了。一旦确定了这种氛围，绝大多数来访者，都会愿意继续向你叙述他们的问题。

第二，咨询师需要介绍本次会谈的结构，将会谈结构化。首先要让来访者了解，本次是评估性会谈不是咨询性会谈，本次会谈的任务是搜集资料，对来访者的问题做出一个判断，解决问题要从下一次会谈开始。另外，咨询师还需要大致介绍，本次会谈需要了解的问题，避免来访者随意叙述而浪费时间。

第三，由于在会谈中咨询师需要记笔记，以及有可能打断来访者的谈话，为此，咨询师有必要进行预告，并做出相应的解释。

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会谈结构化：就是在会谈的开始对本次会谈的内容安排做相应的说明，让来访者在会谈开始就明了今天会谈的任务是什么，明了整个咨询阶段的安排，调整来访者对于心理咨询会谈的预期。

会谈结构化通常涉及两个方面：

第一个是今天会谈的主题和任务，

第二个是整个心理咨询会谈的安排。就第一个方面来说，咨询师需要告诉来访者，今天的主要任务是搜集资料和做出诊断，会向来访者了解相关的许多问题，会谈结束以后做出结论。

就第二个方面来讲，咨询师需要告诉来访者，本次会谈属于评估性会谈，任务是搜集资料并做出诊断，从下一次开始就着手解决来访者面临的问题，进入咨询性会谈阶段；如果咨询目标达成，最后还需要进行一次巩固性会谈。

搜集资料和做出诊断：

是评估性会谈的最重要的任务。咨询师通常需要根据来访者的主诉，了解问题的起因、症状、严重程度等相关内容，并据此对问题做出判断。

主要有两项任务：

（1）搜集问题的相关资料并做出判断；

（2）在这个过程中，咨询师应用认知行为疗法的心理模型对个案的情况进行概念化。

作为咨询师，我们应当养成全面系统搜集资料的习惯。不论来访者是否述及，作为咨询师都应当去了解，对来访者生活的各个方面做例行的询问。

为了做到全面的了解，咨询师可以根据来访者的各种身份或者角色，去了解其在每一种身份或者角色中的表现怎么样、关系怎么样。

例如，一个40岁的母亲，就很有可能存在夫妻关系、亲子关系、与父母关系、与其他家庭成员关系、职场关系、人际交往（如果参加培训，还存在同学关系和师生关系等）、教育子女、职场表现、身体健康状态等方面的问题。对来访者在各个方面的表现，咨询师都应当系统地询问。

需要注意的是，当咨询师询问来访者某方面怎么样的时候，来访者可能会用“挺好”“不错”等模糊的词语来回答。

这个时候，咨询师应当邀请来访者做具体的表述，就关系而言，可以要求来访者描述他们具体的互动方式，就解决问题的能力而言，可以要求他们描述具体的表现和在组织中的排位等方面信息。

当你要求来访者详细描述相关情形的时候，你可能会发现，来访者不愿意讨论这个问题。这时，咨询师应当把这个内容存疑，待咨询关系建立以后，在未来的会谈中再了解相关的情况。

个案概念化：

是评估性会谈中的重要任务。所谓个案概念化，就是应用认知行为疗法的模型去理解来访者问题的过程。通过概念化，咨询师知道了来访者的病因，心理问题发病机理，知道了这些，咨询师可以应用适合的技术去解决来访者的心理问题。

明确咨询目标：

就是咨询师在搜集资料、做出诊断并完成个案概念化以后，告诉来访者，心理咨询最终努力的方向和结果是什么。此外，咨询师还应当告知来访者，心理咨询大致需要多少次，咨询多久进行一次等内容，方便来访者做出是否继续咨询的决策。

来访者一旦决定继续咨询，心理咨询才正式开始，也就进入到咨询性会谈阶段。

在咨询师收集到足够资料以做出判断，并且完成个案概念化后，会谈就可以进入结束环节。在结束环节，咨询师也有两项任务：

（1）反馈会谈结果；

（2）介绍心理咨询方案。

就反馈会谈结果而言，咨询师需要告诉来访者他的问题是否在心理咨询范围之内。如果在心理咨询范围内，自己能否解决他的问题；如果不在心理咨询范围以内，咨询师可以建议来访者去寻找能解决其问题的其他相关机构，例如，医院的精神科、政府相关机构等。

如果来访者的问题既可以用心理咨询解决，也可以用药物治疗解决，咨询师就应当告知来访者其有这两种选择的方案。由来访者来决定选择心理咨询还是药物治疗，或者同时进行心理咨询与药物治疗。

如果求助者的问题属于心理咨询范围内，而且也是咨询师所擅长的，这时咨询师就需要告知来访者未来心理咨询的目标和相关规划。

咨询师需要告诉患者咨询目标（也就是努力的方向）是什么，最好用来访者所使用过的语言来表述。

例如：

我想花点时间谈谈咨询目标和我们将如何开展咨询。

目标正好是问题的对立面。下次会谈我们会设定更加具体的目标，这次我们可以给出个大方向：如减少抑郁，让学业更好。你觉得可以吗？

一旦来访者认可这个咨询的目标或者方向，接下来咨询师就应当告诉来访者整个心理咨询需要多长时间和多少次会谈。以方便来访者做出是否咨询的决策。

关注当下，而非过去

对来访者相关资料的收集被分为现在和过去两个时间段。在上面8个会谈的项目中，前面5项属于现在时间段的信息，而后面3项则属于过去时间段的信息。鉴于认知行为疗法“关注当下，聚焦问题”的特点，以及心理诊断的需要，咨询师应当着力搜集前面5个方面的信息，并适当了解来访者的既往病史。如果会谈时间有限，对过去时间段的信息（第7项、第8项），可以简单地了解，在以后的会谈中有时间再详细探讨和搜集

心理诊断

在认知行为疗法的框架“情境→认知→情绪/行为”中，认知是引发问题的原因，情绪表现和行为表现及由此引发的社会功能受损的后果则是心理问题的症状，情境则是心理问题发生的背景。

故此，认知行为疗法是用“情境+症状”模式来描述心理问题的。如果问题严重，就按照“情绪/行为”症状诊断心理问题，如果问题不太严重，就从“情境”角度诊断问题