急症之急性消化道出血GBS评分及分层急救措施

济南的急救人老A

紧急评估

◇ 首先应评估患者意识、气道、呼吸和循环。

◇ 在对急性上消化道出血进行初步诊断与鉴别后，结合格拉斯哥﹣布拉奇福德评分（ GBS ）判断病情危险程度。

01 意识评估

首先判断意识，意识障碍既提示严重失血，也是误吸的高危因素。

02 气道评估

评估气道通畅性及梗阻的风险。

03 循环评估

监测心率、血压、尿量及末梢灌注情况。

条件允许时行有创血流动力学监测。

04 呼吸评估

评估呼吸频率、节律、用力及血氧饱和度。

诊断

◇ 典型呕血、黑便或便血表现的患者，容易诊断。

◇ 胃液、呕吐物或大便潜血阳性，提示可能为出血患者。

◇ 而对以头晕、乏力、晕厥等不典型症状就诊的患者，特别是生命体征不稳定、面色苍白及无法解释的急性血红蛋白（ Hb )降低的患者，应警惕上消化道出血的可能性。

◇ 存在活动性出血、循环衰竭、呼吸衰竭、意识障碍、误吸或 GBS >1（见附表1）中任意一项，应考虑为危险性急性上消化道出血。

◇ 严重贫血貌、持续性呕血或便血、晕厥、血压过低或 Hb 水平过低，均提示严重失血。当呕血、黑便量与贫血程度不相符时，应警惕隐匿的上消化道大出血。

◇ 呕鲜血与咖啡色液，均提示病情危重。

附表 The Glasgow Blatchford score ( GBS ）评分系统

注：GBS 最高得分为23分。积分≥6分为中高危，＜6分为低危。

分层救治

◇ 急性上消化道出血危险程度分层

注：在保证医疗安全的前提下，根据本地区及医院医疗环境与资源进行适当调整；休克指数=心率/收缩压；0.5表示血容量正常；1为轻度休克，失血量20％-30％；＞1为中度休克，失血量30％-40％；＞1.5为重度休克，失血量40％-50％；＞2为极重度休克，失血量＞50%。

紧急处置

01 意识障碍或呼吸循环障碍的患者，应常规采取"0MI"，即：

吸氧（ oxygen , O )

监护（ monitoring , M )

建立静脉通路 ( intravenous , I )

02 静脉通路

对严重出血的患者，应当开放两条甚至两条以上的通畅的静脉通路，必要时采用中心静脉穿刺置管，并积极配血，开始液体复苏。

03 气道保护

对意识障碍、呼吸或循环衰竭的患者，应注意气道保护，预防误吸，必要时给予氧疗或人工通气支持，并开始复苏治疗。

04 复苏

复苏治疗主要包括容量复苏、输血及血管活性药物应用。

高危急性上消化道出血患者需绝对卧床。

① 容量复苏

② 输血

收缩压＜90 mm Hg

心率＞110次／分

Hb <70 g / L

血细胞比容（ Hct )<25%或出现失血性休克

③ 初始药物治疗

危险性急性上消化道出血病因不明时，可静脉联合应用质子泵抑制剂（ PPI ）和生长抑素治疗，病因明确后再行调整。

高度怀疑为静脉曲张出血时，推荐预防性使用抗生素。

全面评估

01 推测病因

02 动态监测

03 病情严重程度、临床干预需要和预后评估

附表：AIMS65评分表

附表：Rockall 评分系统

进一步诊疗

01 用药管理

① 抑酸药物

② 降低门静脉压力的药物

③ 止血治疗

④ 抗菌药物

附表：肝功能Child-Pugh分级标准

【注：A级 5～6分，B级 7～9分，C级 10～15分。】

⑤ 抗栓药物

02 三腔二囊管压迫止血

03 急诊内镜检查和治疗

04 腹部CT、血管造影（CTA）及其他检查

05 介入检查治疗

06 多学科诊治和外科手术干预

对于药物、内镜及介入治疗难以控制的持续性出血，可启动多学科诊治，必要时外科手术干预。（证据水平：中，一致率：97.7%)

预后评估

01 急性上消化道出血病情稳定后需对预后进行评估，风险评分量表临床应用价值有限。（证据水平：中，一致率：94.3%)

02 评估内容包括重要器官功能及再出血和死亡风险。

03 重要器官功能可根据临床资料评估。

以上内容请参考中国医师协会急诊医师分会，急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识，中国急救医学2021。