11月9日 晋城二院第二十七期MDT

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晋城市第二人民医院第27期MDT活动在2023.11.9 下午 15:00如期举行。本次活动由消化内科刘广裕科主任主持。

会议开始，刘广裕主任为我们分享了课程《浅谈胃肠镜检查》，为我们多个角度讲解了胃肠镜检查的发展、优势，并为我们展示了丰富的病例。

MDT讨论病例

病例1：患者男，68岁

主诉：胃癌术后10年，中下腹痛3天。

现病史：患者 10年前因胃恶性肿瘤于晋城市人民医院行全胃切除术（具体病理类型不详)，术后行4周期辅助化疗（具体方案不详)。术后2年复查一次，病情稳定。后未再规律复查。3天前患者无明显诱因出现脐周疼痛，疼痛不规律，伴左下腹憋胀不适，未排便，有排气，无恶心、呕吐，无反酸、烧心，无头晕、头痛及其他伴随症状。为进一步明确诊治入院。

既往史：有手术史，有输血史，无其他基础疾病。

查体：左中腹、中腹部、左下腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张。心肺（一）。

辅助检查：肿标：癌胚抗原200.63ng/m11，糖类抗原 125509.73U/mL1，糖类抗原19-9 321.36U/mLt，糖类抗原72-447.60U/mL1，细胞角蛋白19片段18.73ng/mlt，胃蛋白酶原I3.24ng/ml↓。

心电图：1.窦性心律，2.V1R/S>1。

腹部X线：两膈下未见游离气体，部分肠腔散在积气，未见明显气液平

及肠腔扩张，结肠内可见大量积气及粪块影。

浅表淋巴结彩超：甲状腺未见明显异常，右侧锁骨上窝肿大淋巴结（大小 1.8cm*0.8cm，结构消失)。

胸部CT：1.右肺上叶占位，建议穿刺病检。2.右上肺高密度灶，炎性病变？建议随诊复查。3.双肺纹理增重伴多发索条。4.肺气肿。5.双肺多发结节，建议结合临床、一并复查。6.纵隔及右肺门淋巴结肿大，考虑转移，建议结合临床。7.冠状动脉钙斑。

全腹部 CT：1.胃肿瘤术后改变。2.肝脏多发囊肿。3.胆囊结石。4.双肾囊肿。5.腹腔积液。6.乙状结肠肠壁增厚伴肠腔狭窄，考虑肿瘤可能，建议结合内镜检查。7.结肠大量积气。8.前列腺钙化灶。

胃镜示：食管空肠吻合术后改变。

肠镜示：（乙状结肠17cm）中分化腺癌。（乙状结肠16cm）管状腺瘤伴部分腺体高级别上皮内瘤变。补充报告(2023-11-09)：（乙状结肠17cm)中分化腺癌，符合原发性。

免疫组化：Ki-67(90%+),HER-2(0),PMS2(+), ML.HI(+）,MSH2（+)，MSHI6(+)，P53(突变型)，CK7（-),CK20（灶+)，Villin(+)，CDX-2（+)，SATB2（+）。

讨论问题：1.乙状结肠原发肿瘤，是否有根治性手术治疗机会？

2.肺占位性病变性质。

讨论结果：目前乙状结肠恶性肿瘤诊断明确，合并肠道梗阻，可行肠道支架置入术解除梗阻，同时改善患者营养状况，肺部及右侧锁骨上窝淋巴结性质不明，可行穿刺活检明确病变性质后决定下一步治疗方案。

病例2：患者女，66岁。

主诉：间断胸背部疼痛伴反酸烧心3月，加重3天。现病史：患者3月前无明显诱因出现胸背部疼痛，阵发性发作，卧位及弯腰时明显，伴反酸、烧心、腹部胀痛不适、呼吸困难、咳嗽、咳白黏痰、头晕等不适,无腹泻、黏液脓血便、发热等伴随，就诊我院消化科，完善胃镜提示慢性非萎缩性胃炎、贲门隆起性病变，病检示中分化腺癌，Lauren 分型：肠型；腹部彩超：胆囊壁增厚、胆囊多发结石、肝、胰、脾、双肾未见明显异常，予抑酸治疗后效差；3天前上述症状加重，现为求进一步诊治收住我科。自发病以来，患者精神、食欲、睡眠可，大小便正常，体重较前无明显变化。

既往史：否认传染病史，高血压病史20余年，血压最高160/90mmhg，服用硝苯地平、缬沙坦降压治疗，控制可；冠心病病史5年，服用单硝酸异山梨酯片、阿司匹林、阿托伐他汀治疗；否认糖尿病史，否认外伤史，否认输血史，否认药物过敏史，否认食物过敏史。预防接种史：不详。

查体：T36.5℃ P69次/分 R20次/分 Bp170/96mmhgH152cm W62.6kg发育正常，营养良好，面颊发红，神志清楚，自主体位，言语流利，对答切题,查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平坦。剑突下压痛阳性，余腹未及明显压痛、反跳痛。双下肢不肿。生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：（2023-10-22我院）胃镜：慢性非萎缩性胃炎、贲门隆起性病变，病检示中分化腺癌，Lauren分型：肠型；腹部彩超：胆囊壁增厚、胆囊多发结石、肝、胰、脾、双肾未见明显异常；心电图：窦性心律ST-T异常。

2023-11-06 我院：免疫组化显示(贲门后壁)肿瘤细胞：Ki-67(约80%+),HER-2(1+),PMS2(+),MLH1(+),MSH2(+),MSH6(+),P53(突变 型),GST(+),CEA(+),CK(+)

头颅核磁平扫+增强：脑白质病变（Fazekas 2级）伴脑萎缩。双侧基底节区及脑桥腔隙性脑梗死。左侧小脑条状高强化灶，考虑：血管可能，转移不除外，建议结合临床复查。

腹部增强 CT：1.食管胃底结合部肿瘤（T2NxMO)。2.贲门胃壁脂肪瘤可能。3.胆囊炎。4.肝内胆管扩张，胆总管略增宽，建议结合临床，必要时行MRCP检查。胸部增强CT：双肺下叶多发微小结节，建议年度复查；左肺上叶钙化灶；冠脉钙化斑块。颈部血管彩超：双侧颈动脉、颈静脉未见明显异常。

2023-11-02白细胞计数3.31*10^9/L↓，血红蛋白107g/L↓，中性粒细胞绝对值1.34*10^9/L↓；N端-B 型钠尿肽前体385.11pg/mL1，降钙素原0.08ng/mL个；D-二聚体1.27ug/mL1；丙氨酸氨基转移酶395.0U/L1，天门冬氨酸氨基转移酶239.7U/L1，碱性磷酸酶169.1U/L1，乙肝五项、病原学三项、肾功能、尿便常规、血脂系列、凝血系列均未见明显异常。

MRCP:胆囊炎，胆囊多发结石。胆总管下段结石伴肝内外胆管及胆总管扩张。腹腔少量积液。

讨论问题：患者是否存在脑转移？

讨论结果：结合目前影像学检查，脑转移可能性小，可定期复查检测病灶变化，必要时可远程会诊，除外脑转移后可联系外科行手术治疗。

病例3：患者女，69岁

主诉：大便发白半月，皮肤、巩膜黄染1周。

现病史：患者半月前无明显诱因出现大便发白，就诊于当地诊所，使用药物后疗效差（具体不详)。1周前患者出现皮肤、巩膜黄染，伴乏力、腹痛、尿黄，无明显恶心、呕吐、发热、寒战、腹胀、咳嗽、咳痰、头痛、头晕等症状，就诊就诊于晋城市人民医院，查ALT 359.8U/L，AST 639.9 U/L，总胆红素354.3umo1/L，直接胆红素257.7umo1/L，腹部彩超提示：1.肝内低回声结节，建议进一步检查。2.肝内外胆管扩张：胆总管旁低回声结节，不除外META，建议进一步检查。3.脾双肾未见明显异常。现为求进一步诊治收入我科。自发病以来，患者一般情况可，大小便如上，体重无明显变化。

既往史：既往行“绝育手术”。高血压病史10余年，历史最高血压165mmHg，平素口服“尼莫地平”治疗。脑梗死病史10余年，口服“曲克芦丁”对症治疗。自诉既往有“心率快”病史，口服“美托洛尔”对症治疗。否认糖尿病、冠心病病史。否认肝炎、结核等传染病病史。否认外伤、输血史。否认食物、药物过敏史。

查体：T36.5℃ P91次/分 R20次/分 Bp133/71mmhgH153cm W45.0kg。发育正常，营养中等，正常面容。口唇无紫绀，皮肤、巩膜黄染，全身浅表淋巴结未及明显肿大，双肺未闻及干湿性啰音，心率91次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，中上腹、右上腹压痛阳性，无明显反跳痛，肠鸣音大致正常，双下肢无浮肿。

辅助检查：（2023-10-24 晋城市人民医院)，查ALT359.8U/L，AST639.9U/L，总胆红素354.3umo1/L，直接胆红素 257.7umo1/L，腹部彩超提示：1.肝内低回声结节，建议进一步检查。2.肝内外胆管扩张：胆总管旁低回声结节，不除外META，建议进一步检查。3.脾双肾未见明显异常。

（肝脏结节穿刺组织）恶性肿瘤，建议免疫组化进一步明确。补充报告：2023-11-03免疫组化显示：Ki-67（约90%+),CK(+),Vimentin(-),LCA(-),AFP(-),Arg-1(-), HepPar-1(-),CK7(+),CK8/18(+),CK19(+),CK20(+),MUC4(+),CA19-9(+),CEA(散+)，CD34(血管+),GS(-),HSP70(+),GPC3(-), CGA(-), SYN(-),CD56(-),CA125(-),B-catenin(膜+），CD99(-),CD10(-),E-cad(+），P504S(-），结合免疫组化结果及病史，符合低分化腺癌（胆囊或胆管或胰腺导管来源）。另部分肝细胞可见淤胆。

（上腹核磁 平扫+增强+水成像）：1.胆囊底、肝S5、肝门、胰头及腹膜后大血管旁多发病灶，考虑胆囊癌并肝内转移，肝门及胰头后方淋巴结转移，腹膜后大血管旁多发肿大淋巴结。2.肝门转移瘤并局部胆管狭窄，左右肝管、肝内胆管扩张，胆总管中上段显示不清。3.胆囊体底部囊壁水肿。4.少量腹水。

腹部CT（平扫+增强）：胆囊占位，考虑：恶性，建议结合病理。肝内多发占位，考虑：转移。肝门区及胰腺后方多发肿大淋巴结，考虑：转移。右侧附件区囊性占位，转移不除外。阑尾远端增粗，邻近腹膜增厚，转移不除外。肝内多发囊性病灶，双肾多发囊性病灶。胆管引流术后改变，肝内胆管扩张，少量积气。副脾。腹盆腔少量积液。

肺CT（平扫+增强）：双肺多发磨玻璃结节，考虑：转移可能。右下肺索条，炎性病变可能。右侧胸腔少量积液。右侧第2肋骨陈旧性骨折。甲状腺结节灶，建议结合超声。-建议结合临床复查。

讨论问题：下一步治疗方案。

讨论结果：患者目前胆囊恶性肿瘤伴多发转移，无外科治疗机会，建议予患者GP方案化疗治疗，定期复查评效。

病例4：患者女，66岁，身高：156cm 体重：46.6kg 体表面积：1.42m²

有高血压病史1年余，有冠心病、陈旧性心肌梗死病史9年，2023-07于我院内分泌科诊断为2型糖尿病。

主诉：胃癌术后3月余，2周期化疗后，进食哽噎感3天。

现病史：2023-07 腹部彩超：胃窦部胃壁局限性增厚，进一步行胃镜示：贲门下胃体小弯及前后壁不规则溃疡型肿物，大小约4X5cm，边界尚清，边缘隆起、结节不平，表面覆污苔，活检4块，质脆；胃角、胃窦、幽门可见不规则肿物，边缘及表面结节状，覆污苔，大小约6×8cm，边界欠清晰，活检4块，质脆。胃体肿物（Ca？)、胃窦肿物（Ca？）。

2023-07-26病理回报：（胃窦）中-低分化腺癌，Lauren分型：混合型。（胃体小弯及前后壁）中-低分化腺癌，Lauren分型：混合型。2023-07-27腹部CT：1.考虑：胃体部肿瘤（T3N2MX）；2.腹腔及腹膜后淋巴结肿大；3.左肾下极结节，考虑：高密度囊肿可能。2023-08-07全身麻醉下行腹腔镜辅助全胃切除伴食管-空肠吻合术，术后病理回报：（胃）中-低分化腺癌，部分为黏液腺癌，两灶，Lauren分型：混合型，分别位于贲门及幽门；肿物浸润至外膜；可见脉管癌栓及神经侵犯；两侧切端均未见癌侵犯；胃大弯、小弯及送检（ⅢI、4D、五、六、七、8A、8P、九、十、十二A、十一D）淋巴结均可见转移癌，分别为（3/8、1/8、3/5、2/7、1/1、2/4、2/10、3/4、4/5、1/1、1/1、4/7、3/4、),送检（第I、Ⅱ、4SA、4Sb、十一P组淋巴结、大网膜）均未见转移癌，分别为（0/5、0/1、0/3、0/11、0/3、0/3）。肿瘤病理分期：pT3N3b。免疫组化显示(贲门）肿瘤细胞：Ki-67（约0%+),HER-2(3+),PMS2(+),MLH1(+),MSH2(+),MSH6(+),P53(突变型）,GSTπ（弱+).CD34(血管+）,D2-40(淋巴管+),CGA(-),SYN(-),CD56(-),CK7(部分+）,CK20(部分+),Villin(+),CDX-2(+),SATB2(-)；（幽门)肿瘤细胞：Ki-67(约80%+),HER-2(0),PMS2(+),MLH1(+),MSH2(+),MSH6(+),P53(突变型）,GST T（弱+）,CD34(血管+）,D2-40（淋巴管+),CGA(-),SYN(-),CD56(-）,CK7(部分+）,CK20(部分+),Villin(+),CDX-2(+),SATB2(-）。术后出现吻合口。

2023-09-20腹部CT：全胃切除术后，与前片（2023-08-13）对比积液基本吸收；左肾下极高密度囊肿；脾内沐巴管瘤或囊肿可能；

宫颈肥厚；盆腔少量积液；骶骨高密度灶。

2023-9-22、2023-10-14行2周期化疗，具体方案：奥沙利铂150mgdlivgtt + 替吉奥胶囊 50mg Bid d1-14 PoQW。

2023-10-22因“进食哽噎感”入住我科，行胃镜可见吻合口狭窄，于内镜直视下行球囊扩张术。

入院查体：无明显异常。

辅助检查： 血常规、肝肾功能、AFP、CA199、CA724均在正常范围。

CA242:6.05 →10.09KU/L。

CEA: 2.6 →4.9ng/ml。

（2023-11-6）甲状腺峡部结节（C-TIRADS 4b级）建议FNA，甲状腺双叶囊实性

结节（C-TIRADS 3），甲状腺双叶囊肿（C-TIRADS 2）。

（2023-11-7）全胃+食管下段切除术后改变，吻合口狭窄行内镜下扩张术。

（2023-11-8）超声引导甲状腺峡部结节细针穿刺活检术。

（2023-11-9）病理：（甲状腺峡部结节穿刺涂片）细胞学可见乳头状异型滤泡上皮细胞团、核内假包涵体及核沟，考虑甲状腺乳头状癌。

（2023-11-9）胸部CT：1.右中肺结节，较2023-09-21片缩小。2.左上肺、双下肺钙化灶，右下肺少许索条。3.纵隔多发淋巴结，较前无明显变化。4.心包积液。较前变化不明显。5.冠脉粥样硬化改变。6.甲状腺多发结节，建议结合超声检查。（2023-11-9）腹部CT：1.全胃切除术后改变。2.左肾下极高密度囊肿；脾内淋巴管瘤或囊肿可能。较2023-09-21片无明显变化。3.肝右叶异常强化灶，建议随诊。4.宫颈肥厚，请结合临床，建议超声检查。5.盆腔少量积液。较前稍减少。6.骶骨高密度灶，较前无明显变化。

讨论内容：患者考虑甲状腺乳头状癌，下一步治疗方案？

讨论结果：甲状腺恶性肿瘤诊断明确，如患者身体状况可耐受手术，可行甲状腺恶性肿瘤手术治疗。