静脉入路栓塞前颅窝硬脑膜动静脉瘘—虽远必诛

神经外科刘伟

　　患者，男性，76岁，突发头疼。MRA显示左侧额叶多发血管瘤样增宽

　　造影证实为前颅窝硬脑膜动静脉瘘。左侧颈内动脉造影，红色剪头为眼动脉分支血管供血，蓝色剪头为额叶增粗的引流静脉，由额底向上经上矢状窦引流，路程蜿蜒曲折，形成三枚大的静脉球瘤。

　　左侧颈外动脉造影，可见左侧上颌内动脉通过数支极细小的硬膜支向动静脉瘘供血（红色剪头），并经相同的引流路径向矢状窦引流。

　　低流量瘘口，供血动脉极细小，经动脉入路胶难以弥散治愈，且无论颈内或者颈外入路存在大概率向前弥散困难，向后反流牺牲更多正常血管的可能。

　　静脉入路，引流血管单一，似乎可行。但从矢状窦逆行进入引流静脉，第一个拦路虎就是与矢状窦相接的引流入口，柔软的的微导管能否通过。第二个拦路虎第一枚静脉球瘤能否通过，第二个拦路虎第二个静脉球瘤能否通过，最优计划微导管能否直接到达第三个静脉球瘤，或者胶能否弥散到达第三个静脉球瘤？

　　黄色虚线是标记的最理想路径，但是路径好长，最长的马拉松微导管估计也难以到达，鞭长莫及

　　最终通过125cm的中间导管到达了上矢状窦（下方蓝色剪头），弹簧圈栓塞微导管仅仅过了第一个拦路虎（上方蓝色剪头），打胶微导管反复尝试下通过了第一个静脉球瘤，尚未到达第二个静脉球瘤（中间蓝色剪头）。

　　此时陷入一个非常尴尬的境地，微导管距离理想还差两个拦路虎，但微导管长度已经用尽。如果撤出来，前面费劲通过的拦路虎又得再来一遍，即使再来一遍微导管长度不够的问题也无法解决。硬着头皮注胶，弥散不到位，引流静脉被封死，供血动脉没有栓塞，有可能导致出血的风险。

反复观看动态影像，常年累月的动静脉瘘冲击形成这样一个路径迂曲的伴有三个静脉球瘤的引流系统，充分说明他是一个流量极低的动静脉瘘，如果控制好矢状窦反流，胶应该有极大的可能性向瘘口弥散。

先通过弹簧圈栓塞微导管向引流静脉植入足够弹簧圈，防止上矢状窦反流。

再通过位于第一个拦路虎和第二个拦路虎之间的注胶微导管缓慢注射Onyx，4支胶已经将前两个静脉球瘤弥散满意。但后期胶始终不再向前继续弥散，最后一个拦路虎十分顽抗。

　　第五支胶打上台了（总共就备了五支），终于向最后一个静脉球瘤（也是距离瘘口最近接受冲击力最大的一个）弥散了。最后5支胶注射完全，又抽了一点DMSO把微导管最后一点胶也打进去了，刚好出现了红色剪头所指示的，动脉瘘口区胶的弥散显影。一点也没有浪费的一次栓塞。

　　术后颈外动脉造影，瘘口封闭完全。

　　颈内动脉造影，瘘口也未再显影。要说遗憾的话就是胶少了一点点。