病例分享六:突如其来的喘。

晨缘

　　临床上我们经常会遇到各种各样的喘，而引起喘的病因繁多，很容易延误诊治，正所谓“外科不治癣，内科不治喘”就是这个道理，那么今天就分享一个“喘”的故事。

　　直接入正题:望👇🏻看，

患者，老年男性，退休职工，无烟酒嗜好，性格开朗，间断发现血压增高，最高160/110mmHg，未用药及监测，控制差；有“2型糖尿病”病史，现一直口服“恩格列净、沙格列汀”，未监测血糖水平。无家族遗传性疾病史。

现病史: 患者3天前在家休息时，无明显诱因地出现发作性胸闷伴气短，呼吸困难，部位在整个前胸，呈憋闷感，稍活动即感气喘，以呼吸困难为主，休息后可逐渐缓解，无胸痛，夜间无喘憋，肢体无水肿，稍咳嗽、咳痰，无咳血，由家属送至当地县人民医院完善胸部DR正常，心肌标志物及心衰标志物正常，心脏彩超未见明显异常，常规心电图提示:窦性心动过速，前壁导联ST-T改变。拟诊“急性冠脉综合征”，并给予抗栓抗缺血扩管控制基础病等药物应用，吸氧，心电监护，诉胸闷，气喘，呼吸困难症状有所减轻，但活动仍可加重，为求进一步诊治，今来我院。

　　入院查体:BP 130/110mmHg，HR 110次/分，神志清，精神可，口唇稍发绀，血氧饱和度92%-96%，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心室率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部无压痛及反跳痛，下肢无水肿，神经查体正常。

入院心电图提示窦性心动过速，下壁异常Q波，部分导联ST-T改变。

肌钙蛋白阴性。

不吸氧状态下的动脉血气分析提示二氧化碳稍低，无呼吸衰竭。

　　入院诊断:气喘查因。

初步考虑:

1，患者，70岁，男性，存在高血压、糖尿病等危险因素，发作性胸闷气短伴呼吸困难，心电图可见心肌缺血改变，虽肌钙蛋白阴性，仍不能排除冠心病，需进一步完善动态心电图及冠脉检查评估。

2，患者近期出现气喘呼吸困难，虽查体无明显异常，外院心脏彩超检查也正常，但仍需谨慎，是否合并舒张型心衰还需结合NT-proBNP鉴别。

3，老年患者，合并糖尿病，3天前出现气喘，呼吸困难，活动时加重，休息可逐渐缓解，虽然血气分析并无低氧低二氧化碳血症，肢体未见明显水肿，但仍不能排除肺栓塞，需结合二聚体，肺动脉增强CT明确。

4，慢性阻塞性肺疾病或者支气管哮喘，一般都有慢性病史，除了气喘，大部分合并呼吸道症状，可完善肺部CT，肺功能监测鉴别。

有了初步诊断，接下来筛选一下病史和现有检查进一步寻找真相。

患者有高龄，高血压，糖尿病等危险因素，表现活动后胸闷气短呼吸困难，且心电图提示前壁缺血表现，很大可能合并冠心病，目前无胸痛等表现，肌钙蛋白正常，可以缓缓，择期完善冠脉检查。肺部听诊无异常，下肢无水肿，急性心力衰竭的可能性不大，即使有也可能是并发于其他疾病，那么主要考虑肺栓塞了，血气分析无明显异常，动则气喘，心电图又表现下壁Q波，这时候查的D-二聚体结果还没出来，思来想去还是倾向肺栓塞。那么就直接和患者及家属沟通，很快同意了，因为19:40来的，这时候已经20:18，320已经下班了，就打电话联系加个班。

往下看👀👀👀

双肺动脉栓塞。

　　至此，诊断明确，就是肺栓塞

肺上的栓子哪来的呢？

那就先从最常见的下手

心脏彩超问题不大

罪魁祸首找到了，就是下肢静脉血栓引起的

　　既然诊断明确了，就该治疗了，患者虽然生命体征在正常范围，循环稳定，但症状明显，且双肺动脉主干栓塞，按高危走，再次与患者及家属沟通后应用阿替普酶50mg静脉溶栓，普通肝素持续泵入，根据APTT进行调整。这时候其他结果陆续出来了……

应激性白细胞增高，或者合并感染，定期复查

二聚体偏高

心衰标志物增高

心肌酶增高

　　溶栓后，普通肝素维持72小时，考虑大静脉血栓，选用华法林桥接依诺肝素，吸氧，心电监护，监测病情，患者症状渐明显好转。

　　复查，

　　总之，结果很好。

下面科普时间:这次不啰里啰嗦一大堆，直接上图，😁

　　对于肺栓塞来讲，典型的表现是呼吸困难，胸痛，咯血，甚至可以引起晕厥，但是许多肺栓塞患者临床症状并不典型，有时可能仅仅是胸闷，可能表现乏力气短，也有可能仅仅是晕厥，甚至有的时候可能仅仅是不明原因的血压下降，上述这些情况都容易漏诊或者误诊。

所以，还是需要引起重视的！

谢谢，还需各位老师同事批评指正。联系我，15936430827。