<p class="ql-block"> 今天我要分享的病历其实是一个悲伤的故事，让人久久难以释怀，还是谈胸闷，下面详述👇🏻:</p><p class="ql-block"> 患者，女，56岁，平素身体状况差，2020年3月份因“宫颈癌”在市第二人民医院行“经腹广泛性全子宫切除术+盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术+双侧附件切除术”，术后病理诊断:子宫颈中分化鳞癌，子宫内膜未见癌性病变，子宫粘膜下平滑，双侧附件及淋巴结均未见癌转移。免疫组化:P16（+），Ki-67 （上皮2/3+），术后一直TP方案化疗，多次复查未见复发，达到临床治愈。无烟酒嗜好，孕5产3，有流产史。此次以“胸闷气短乏力5天，气喘呼吸困难2天”为主诉入院。</p><p class="ql-block"> 现病史:5天前患者受凉感冒后出现胸闷气短，乏力不适，开始无发热，咳嗽，咳痰等症状，不伴胸痛，在当地诊所给予药物治疗，具体不详，上述症状缓解不明显，2天前开始出现发热，体温波动在36.3~37.8℃之间，上述症状较前加重，渐出现稍活动即气喘，呼吸困难，夜间不能平卧，端坐呼吸，伴颜面部水肿，偶有咳嗽，无咳痰，伴纳差，全身乏力，头晕不适，为求诊治来院，以“胸闷气短查因”收住。</p> <p class="ql-block"> 入院查体:BP 83/56mmHg，HR 116次/分，神志清，精神差，半卧位，喘息貌，极度呼吸困难，大汗淋漓，口唇及肢体末梢发绀，血氧还行，颜面浮肿，颈静脉怒张，双下肺呼吸音减弱，可闻及干湿性啰音，心室率116次/分，律尚齐，心界叩诊向两侧扩大，心音低钝遥远，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，肝脾肋下未触及，双下肢轻度水肿。</p> <p class="ql-block"> 辅助检查，床旁心电图提示:窦性心动过速，部分导联T波改变。</p> <p class="ql-block"> 初步诊断:1，胸闷气喘查因:病毒性心肌炎？急性心包炎？心力衰竭？肺栓塞？肺炎？</p><p class="ql-block"> 既然有了诊断思路，先吸氧，心电监护，建立静脉通路，下面就开始抽丝剥茧，完善相关检查明确诊断了。</p> <p class="ql-block">不吸氧状态下的血气分析，氧分压正常，二氧化碳分压降低，呼吸性碱中毒，饱和度正常，不考虑呼吸衰竭，暂时也不考虑肺栓塞。</p> <p class="ql-block">白细胞，中性粒细胞比率增高，说明有感染或者继发细菌感染</p> <p class="ql-block">二聚体偏高，待复查跟踪</p> <p class="ql-block">心衰标志物偏高提示有心衰，白介素高还是提示感染。</p> <p class="ql-block">肌钙蛋白正常不考虑急性心肌梗死</p> <p class="ql-block">CRP增高，葡萄糖是随机血糖动态监测</p> <p class="ql-block">肝功能稍异常</p> <p class="ql-block">床旁胸腔彩超提示双侧胸腔积液，右侧中量。</p> <p class="ql-block">腹部彩超虽异常不能提供有效诊断依据</p> <p class="ql-block">心脏彩超提示心包大量积液，左心功能减低，EF47%，初步估算心包积液在1000ml以上，那就是心包填塞了！</p> <p class="ql-block"> 经过有效辅助检查的筛选:患者胸闷气短乏力，继而出现气喘呼吸困难，可能是因为随着心包积液的逐渐增加进而影响到心脏舒张和收缩，造成心功能下降，从而引起多脏器功能受损，所以接下来就得查明心包积液是怎么来的了？</p><p class="ql-block"> 要了解积液的性质，那得做心包穿刺，况且患者低血压，心率快，循环不能维持，就是心包压塞，可是穿刺的绝对适应症，那得赶紧和家属沟通了，好在经过一番婆口苦心的讲解和沟通，患者及家属充分了解病情预后，签字同意后请床旁彩超进行定位，11:35开始准备，11:45穿刺结束，但是穿刺出来的是暗红色的不凝液体，初步引流300ml，说实话当抽取标本的时候，我第一感觉就是这个积液看着不好，要不是结核要不是肿瘤。</p><p class="ql-block"> 接下来就是等结果了……</p><p class="ql-block"> 第一个24小时引流暗红色积液700ml</p> <p class="ql-block"> 相关检查也陆续出来了</p> <p class="ql-block">白细胞增多，李凡他试验阳性，说明是渗出液。</p> <p class="ql-block">心包积液中抗酸阴性，基本不考虑结核</p> <p class="ql-block"> ADA21，一般＞45U/L可以诊断结核敏感度高，所以基本排除结核。但LDH明显增高，一般＞500U/L常提示恶性肿瘤。</p> <p class="ql-block"> 既然有了正确方向，就给予心包间断引流放液，同时加强营养，给予抗生素应用，间断利尿剂应用减轻心脏负荷，患者症状明显好转，但是反复发热，热峰38摄氏度，就继续完善检查评估。</p> <p class="ql-block">结合积液涂片检测、积液生化指标可排除结核</p> <p class="ql-block">甲状腺功能正常排除甲减引起</p> <p class="ql-block">降钙素原正常</p> <p class="ql-block">血培养正常</p> <p class="ql-block">提示肺部肿瘤可能</p> <p class="ql-block">心包引流术后，双侧胸腔积液</p> <p class="ql-block"> 第二天引流300ml，复查心脏彩超提示积液减少，心功能基本正常，生命体征平稳。</p> <p class="ql-block"> 经综合治疗，患者病情稳定好转，拟完善CT或者PET评估，但患者家属要求转院，原因是他把相关报告发给武汉一亲戚，他的亲戚怀疑是急性心肌炎，总之，患者还是出院了，最后的最后，</p> <p class="ql-block"> 还是我对了😁😁😁，开心！</p> <p class="ql-block">这是第二天下午患者儿子发给我的报告。</p> <p class="ql-block"> 最后再随访，患者做了基因靶向药应用，病情有所好转，但愿越来越好吧！</p> <p class="ql-block"> 还是进入科普时间:</p><p class="ql-block"> 心包是双层囊袋结构，由浆膜层和纤维层两部分组成。心包腔内有15~50ml浆膜液，起到润滑作用。心包对心脏解剖位置起固定的作用，能缓冲由于心脏收缩对周围血管的冲击，也能防止由于运动和血容量增加而导致的心腔迅速扩张，还能够阻止胸腔感染扩散到心脏。</p><p class="ql-block"> 心包积液是由于心包本身的疾病或其他病因累及心包导致心包分泌液体过多，积聚在心包腔内，是一种临床常见的病症。</p> <p class="ql-block"> 心包积液的病因有哪些？</p><p class="ql-block"> 常见原因包括肿瘤、特发性心包炎、感染性或结核性心包炎；严重的体循环淤血可导致漏出性心包积液；穿刺伤、心室破裂、心胸外科手术及介入操作造成的冠状动脉穿孔等可致血性心包积液。</p> <p class="ql-block"> 心包积液有哪些典型症状？</p><p class="ql-block">少量积液或缓慢积聚的大量心包积液患者可能无症状。</p><p class="ql-block">心包积液对心脏及局部组织产生压迫后，可出现相应症状。</p><p class="ql-block">呼吸困难是最突出的症状，呼吸困难严重的患者可呈前倾位端坐呼吸、呼吸浅快，还可出现烦躁、面色苍白、发绀等。</p><p class="ql-block">极大量的心包积液或可压迫气管、食管，进而出现声音嘶哑、干咳或吞咽困难等表现。</p><p class="ql-block">大量积液还可导致静脉回流受阻，发生体循环淤血，进而可出现肝大、颈静脉怒张、下肢水肿、腹水等。重症患者甚至可出现休克。</p> <p class="ql-block"> 心包积液的治疗以药物治疗、手术治疗为主。其中，少量积液或残存积液只需要使用抗炎药治疗。心包积液一旦出现心脏压塞症状需及时就诊，由专业医生紧急行心包穿刺引流。</p> <p class="ql-block"> 最后的最后，希望大家身体健健康康，家庭和和美美！谢谢，还望各位同事老师多批评指导，联系方式，15936430827。</p>