病历分享三，反复胸痛为哪般？

晨缘

　　今天分享的病历很有意思，患者的确存在冠状动脉中-重度狭窄的情况，但是......

　　好，不卖关子了，下面进入正题:

患者，男，77岁，吸烟史，无饮酒嗜好，否认慢性疾病史，主要表现:患者10余天前开始无明显诱因地出现阵发性胸痛，主要位于胸骨下段和剑突下，程度一般无放射痛，自诉发空感，无出汗，活动时症状明显，休息可缓解，不伴咳嗽，咳痰，喘息，气喘，呼吸困难等，持续时间不等，曾在当地诊所诊所给予护胃药物及中药调理治疗，具体不详，症状反复加重，出现腹胀，食欲下降，无恶心，呕吐，偶尔反酸烧心，今求诊治来我院，遂以“胸痛查因”收住。

　　入院查体:血压135/67mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心室率60次/分，心律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，剑突下压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。神经查体正常。

入院时心电图提示:窦性心律，ST-T改变。

　　辅助检查结果:

单核细胞增高，稍贫血

二聚体轻度增高

胃肠道肿瘤标志物正常

甲状腺功能无异常

生化指标大致正常

　　初步诊断:胸痛查因

1，不稳定型心绞痛:患者有吸烟，高龄危险因素，发作性胸痛，活动加重，休息可缓解，典型心绞痛表现，心电图有缺血表现。所以不能排除，需进一步完善动态心电图，心脏彩超，冠脉造影进行评估。

2，消化性溃疡:患者剑突下疼痛，且局部压痛，虽然无慢性，周期性，节律性等特征，但是有些患者表现不典型，需要完善电子胃镜检查鉴别诊断。

3，胃食管反流病:多有反酸嗳气等表现，但是部分患者仅表现胸痛或上腹痛，需要完善上消化道造影和电子胃镜检查明确。

4，神经痛:有沿肋间神经分布的特点，呈刺痛或过电感，常见的肋间神经痛，带状疱疹等，需要进一步观察评估。

有了初步方向，那就进一步完善相关检查。

胆道系统和胰腺问题不大

心功能可

还真有胃食管反流

肺气肿，上腹部Ct正常

上腹部

动态心电图提示心肌缺血改变，但无动态变化。

　　好的，先汇总一下，首先患者反复出现胸痛，心电图和动态心电图提示心肌缺血改变，主要考虑冠心病，下一步拟完善冠脉造影检查明确。其次患者腹痛腹胀，上腹部压痛，上消化道造影提示胃食管反流。

那么，先用药，给予环磷腺苷、泮托拉唑针静滴，同时应用阿司匹林肠溶片联合氯吡格雷片口服抗血小板聚集，瑞舒伐他汀钙片调脂稳斑，单硝酸异山梨酯片扩管抗缺血，莫沙必利片和硫糖铝咀嚼片应用改善反流，一切看起来完美！

　　根据GRACE评分建议早期完善冠脉造影检查，但患者家属不在身边，要求暂行冠脉CTA检查，回示:左主干+3支病变，冠状动脉肌桥，其中LAD狭窄60－80%。冠心病诊断明确。

　　好了，诊断明确了，就根据之前既定方案好好用药，但事与愿违，患者症状无一丁点改善，还有些加重了，事出反常必有妖，请会诊吧，先请消化科

　　加点中成药效果不好。

　　愈发感觉是冠脉严重狭窄的表现得做造影看看，就把患者儿子喊来了，充分的沟通，患者及家属就是不同意做造影，要求保守，但是无意间家属说了一句，“老爷子平时身体很好，就是10余年前因贫血，全身乏力，在上海检查诊断为“华氏球蛋白血症”，经过化疗已经完全治愈了。”一句惊醒梦中人，会不会是华氏球蛋白血症复发了呢？这个病我也是第一次听说，因为上学的时候淋巴瘤这一节我就没听懂😁，饭也不吃了赶紧扒书本，果真，华氏球蛋白血症属于非霍奇金淋巴瘤的一种，会造成多脏器多系统受损。下面该复查相关指标，请血液科会诊了。

血红蛋白开始下降了

下降ing

贫血三项正常

　　但是血常规都是正细胞正色素性贫血，真的是指向血液系统疾病。

上腹部Ct未见肝脾肿大

腹膜后发现淋巴结

IGM增高，自我感觉不太好

　　血液科主任的会诊意见和我的想法不谋而合，那就转科行骨髓活检、骨髓细胞免疫分型检测、骨髓细胞遗传学及基因分析等检查明确了。但是患者及家属再次表示拒绝，最后去上海了，1月前来复诊告知已明确“华氏球蛋白血症复发”。

　　最后，胸痛原因明确，所以临床中遇见胸痛除了一元论也得集思广益，这样才能避免误诊，延误病情。

接下来科普时间:

华氏巨球蛋白血症的发病可能与遗传因素有关，致使骨髓中淋巴细胞、浆细胞样淋巴细胞和浆细胞大量聚集，并分泌单克隆IgM，引发全身多系统受损。正常情况下，当人体感染病原微生物时，成熟B细胞受到抗原刺激，增殖分化为浆细胞，由单个B细胞增殖分化的浆细胞系仅能分泌一种抗体，以中和一种特定类型的抗原。对于华氏巨球蛋白血症的患者，遗传因素的改变可能导致骨髓中B淋巴细胞增殖分化失控，淋巴细胞、浆细胞样淋巴细胞和浆细胞大量聚集，持续分泌单克隆IgM，引起血液黏度的上升，并影响正常血细胞功能。最终全身的血液微环境改变，造成多系统受累。

1、肿瘤细胞浸润的相关表现常累及多种组织器官如肝脾、淋巴结、肺、胃肠道、肾脏、皮肤、眼睛和中枢系统，心血管系统，并出现相应系统的症状表现，如发生在胃肠道可表现为吸收不良、腹泻或消化道出血等。2、心力衰竭不恰当的输血可增加血黏度，尤其对于老年患者而言，血黏度、血容量的增加和贫血可加剧心力衰竭，表现为突发严重呼吸困难、强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁、咳粉红色泡沫样痰等。

华氏巨球蛋白血症患者可根据临床表现、辅助检查和骨髓组织活检，可明确诊断。医生依据血常规、血沉检查、凝血四项、外周血涂片、血清免疫球蛋白测定、血清M蛋白测定、血清黏度、电子计算机断层扫描（CT）、骨髓活检、骨髓细胞免疫分型检测、骨髓细胞遗传学及基因分析等检查结果，明确疾病严重程度以及与多发性骨髓瘤、原发性（良性）单克隆巨球蛋白血症等B细胞增殖性疾病进行鉴别，综合考虑，进行诊断。1、血清中检测到单克隆性的IgM（不论数量）。2、骨髓中浆细胞样或浆细胞分化的小淋巴细胞呈小梁间隙侵犯（不论数量）。3、免疫表型显示CD19（+），CD20（+），sIgM（+），CD22（+），CD25（+），CD27（+），FMC7（+），CD5（+/-），CD10（-），CD23（-），CD103（-）。10%~20%的患者可部分表达CD5、CD10或CD23，此时不能仅凭免疫表型排除华氏巨球蛋白血症。4、除外其他已知类型的淋巴瘤。5、髓样分化因子88基因突变是诊断及鉴别诊断的重要标志，但非特异性诊断指标。

华氏巨球蛋白血症以缓解症状、提高生活质量为治疗目的，以化疗为主要治疗手段。对于早期无症状者，推荐定期检查，不予化疗。当病情进展至出现临床症状，应采用单药治疗、联合化疗、靶向治疗等治疗方案，辅以对症治疗缓解症状，提高生活质量，延长生命。

　　结束，用一句话与君共勉，“古人学问无遗力，少壮工夫老始成。纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行”。谢谢，望各位老师同事批评指正，联系电话，15936430827。