病历分享二，奇怪的胸痛

晨缘

　　这次分享的病历是一个结局不好的病历，主角已逝，特此分享，只是为了减少延诊误诊。

　　进入正题:

患者，男，30岁，吸烟史，既往体健，已婚，育有1女，无家族遗传病史，以“间断胸痛1月余，气短呼吸困难1周”为主诉入院。

现病史如下图

　　入院查体:血压128/67mmHg，HR120次/分，双肺呼吸音粗，可闻及少量哮鸣音及肺底湿性啰音，心室率120次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部无异常体征，下肢无水肿。

外院辅助检查

窦性心动过速，部分导联T波改变。

心功能可，心包低回声病变，心包少量积液。

二聚体增高

血象偏高，心衰标志物正常

我院心电图，对比变化不大

　　初步诊断:胸痛查因。

1、急性冠脉综合征: 患者间断出现胸痛，主要位于心前区，伴心悸胸闷不适，持续时间不等，开始给予抗栓抗缺血调脂改善预后等药物应用有效但反复加重，后期出现了心衰表现，心电图有缺血表现，所以不能排除。

2、急性感染性心包炎:患者起初为胸痛，后来出现了阵发性咳嗽，活动气喘呼吸困难，乏力，食欲不振，间断发热，热峰38.0℃，外院血常规有炎性指标增高，心脏彩超有心包积液，心电图提示窦性心动过速。故基本与心包炎相吻合。

3、肺栓塞:患者间断胸痛，1周前出现咳嗽咳痰，且活动后气喘呼吸困难，二聚体又增高，故肺栓塞也不能排除。

4、肺占位，合并肺部感染:现病史中描述外院胸部CT发现肺占位可能，左肺肺炎，所以不排除肺部肿瘤引起。

　　简单分析一下，患者间断胸痛，1周前出现心衰表现，但心衰标志物不高，射血分数正常，虽然心电图提示缺血表现，窦性心动过速，又合并发热，所以暂时不考虑冠脉，或者说冠脉没那么紧急。那么接下来主要考虑心包炎和肺占位了，就继续完善相关检查鉴别。

心功能可，心包积液，局部有个实性占位

这么大的心包占位还没见过，咱继续做增强吧

还真是个占位，不过不是心包，也不是肺，而是个纵膈巨大占位。

高度怀疑胸腺癌，侵袭心包，侵袭肺门，侵袭到肺动脉和主气管，侵袭到前降支，累及胸膜，至此，一切的一切均解释通了。

　　下一步，该进一步行穿刺病理检查了，但是患者及家属不放心，不能接受，先后咨询了市内的其他几家三甲医院，具体未知，结果商议后转郑大一附院了。

　　随访，第二天就做了穿刺活检，随后病理结果出来是胸腺癌T4期，就是不可切除，姑息治疗吧，半个月后患者病逝。

过尽千帆皆不是，斜晖脉脉水悠悠，肠断白频洲。

　　至此也结束了，最后还是得科普一下，

　　胸腺癌是一种原发于胸腺上皮的少见且恶性程度较高的纵隔肿瘤，发病率远低于胸腺瘤；注意，有明显细胞学恶性特征的胸腺癌须与具有浸润性行为但无细胞异变的胸腺瘤进行区分。

胸腺癌是胸腺的罕见的侵袭性恶性肿瘤，目前病因不明确。

胸腺癌可表现出胸部不适或胸痛，可有咳嗽、消瘦、呼吸困难、发热、乏力、盗汗。比较常见上腔静脉综合征等周围结构组织受累表现。重症肌无力较胸腺瘤少见，若有则需要排除胸腺癌合并胸腺瘤的可能。大多数胸腺癌患者一经发现就有侵袭周围组织或转移表现。多数会向前纵隔淋巴结、胸膜、无名静脉、心包、肺等部位扩散转移，最常见的远处转移部位是肾、骨、肺和肝。

胸腺癌的诊疗过程首先是从临床表现判断患者是否有肿瘤组织对周围组织结构浸润、压迫的表现，如胸痛、咳嗽、呼吸困难，以及恶性肿瘤的非特异症状，如发热、乏力、盗汗、消瘦等；对怀疑胸腺癌的患者应完善胸部X线、胸部CT和/或胸部磁共振成像检查（MRI），必要时完善PET-CT检查协助评估；最终需依赖活检取肿瘤送病理检查以明确诊断。

胸腺癌恶性程度高，预后较差。治疗方法包括手术、放疗、化疗等。

最后的最后，啰嗦一句，体检还是有必要的，早发现才能早治疗。谢谢，望各位同事老师批评指正。联系电话:[phone]