<p class="ql-block"> 昨日下午13点左右，收治一老年女性患者，既往有高血压病史，峰值不详，未正规用药，未监测，以“持续胸闷气短伴牙痛20小时”为主诉来院。</p> <p class="ql-block">现病史</p> <p class="ql-block"> 提供的一般病史:有腰腿疼病史，曾行泌尿系彩超提示双肾结石，双肾囊肿。未见相关结果。</p> <p class="ql-block">窦性心动过缓，房性早搏。</p> <p class="ql-block">窦性心律，ST-T改变。</p> <p class="ql-block"> 前后对比，心电图可见下壁导联J点稍抬高，前壁和侧壁导联动态缺血改变。</p> <p class="ql-block">稍异常。</p> <p class="ql-block"> 入院后查体:血压130/85mmHg，HR98次/分，神志尚清，精神萎靡不振，口唇紫绀，喘息貌，抬高床头，侧卧位，颈软，可见颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，心室率98次/分，心律齐，心音遥远低钝，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，腹部无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区叩击痛，双下肢无水肿。神经查体:右下肢肌力3级，感觉减退，肌张力稍增高，左侧肢体肌力正常，感觉正常，双侧病理征阴性。</p> <p class="ql-block"> 根据病史，入院查体，相关辅助检查，貌似就是急性心肌梗死合并心力衰竭了，需要急诊介入治疗，但是心音遥远说明合并心包积液，且量不少，不排除合并机械并发症，有可能心脏破了，心脏听诊无明显杂音又不甚符合，现病史描述中，昨日下午曾出现一次晕厥，继而出现了右下肢瘫痪，且肌力至今无明显加重，主诉头晕，乏力，没精神，在当地诊所测量血压当时70/40左右，心率50次/分左右，这明显出现休克了，经过大量补液后血压回升，合并急性脑梗死？还是就是一个心源性休克？算了，不管家属催促用抗栓药物，先再完善一下相关检查评估。</p> <p class="ql-block">10分钟左右结果出来提示肌钙蛋白升高提示心肌梗死，NSTEMI？</p> <p class="ql-block"> 急诊完善床旁心脏彩超提示大量心包积液，心房心室受压明显，EF52%还行，这解释了为什么患者持续胸闷气短伴呼吸困难，可能合并心包压塞了，因为最近才遇到一个填塞的，急诊做了心包穿刺，就跟家属说该穿就穿吧，但是彩超室医生说主动脉内径50mm，一般在32－35mm，这就有点悬了，合并大量心包积液，莫非是碰上夹层了？</p> <p class="ql-block"> 这时候自己也开始有点怵了，就不让彩超室医生走了，直接床旁做了个大血管彩超，发现主动脉根部，升主动脉，腹主动脉🉑见内膜样结构，彻底不淡定了，真的倾向于“主动脉夹层”。这样一下子患者所有临床表现都能解释清楚了:</p><p class="ql-block">1，患者持续胸闷，胸骨后嘈杂痛可能是撕裂到窦底影响到冠脉口，牙痛则是放射痛，也许向上撕裂影响到颈部血管，真真正正是急性心肌梗死了。</p><p class="ql-block">2，患者出现气短气喘呼吸困难，是大量心包积液所致，引起了心力衰竭，庆幸没有穿刺。</p><p class="ql-block">3，腰痛可能根本不是结石引起的，而是腹主动脉夹层影响到肾动脉引起的缺血性疼痛。</p><p class="ql-block">4，右下肢无力，活动受限，更好理解，那就是向下撕裂影响到右侧髂总动脉。</p><p class="ql-block">5，至于晕厥，还是内膜片撕裂后短时间大量出血引起了低血容量休克。</p><p class="ql-block"> 猜测归猜测，还得有强有力的证据支持，与患者及家属沟通后打专梯电话，我亲自陪同开通绿色通道完善全主动脉CTA检查。</p> <p class="ql-block"> 果然，果真，......</p> <p class="ql-block"> 山重水复疑无路，柳暗花明又一村。拨开迷雾，终见天日。就是主动脉夹层，实锤了。</p> <p class="ql-block">这时候相关检查结果也出来了</p> <p class="ql-block">白细胞应激性增高</p> <p class="ql-block">二聚体明显增高也间接指向夹层，一般＜0.5基本可以排除。</p> <p class="ql-block">肾功能不全，考虑肾前性</p> <p class="ql-block">肝功能损伤，与体循环淤血和缺血相关</p> <p class="ql-block"> 既然诊断明确，不多说，先把硝酸甘油和艾司洛尔用上控制心率和血压，及时谈急诊手术。</p> <p class="ql-block"> 最后科普一下，</p><p class="ql-block"> 主动脉夹层，心血管疾病中最为凶险的疾病，被成为病中之王，死亡率非常高，凶险在于，它要不就沉默着，要不就爆发，一旦爆发就山崩地裂。</p> <p class="ql-block"> 主动脉是人体内最大的血管之一，它扮演着将血液从心脏输送到全身各个器官的重要角色。主动脉有不同的部位，包括根部、升支、弓部和降支，每个部位都有其独特的生理和病理特征。</p><p class="ql-block"> 主动脉根部是主动脉的起点，由佛氏窦和窦管交界处组成。冠状动脉是从主动脉根部分支出来的血管，它是心脏的主要血液供应管道。如果主动脉根部受到损伤，会导致冠状动脉受到影响，从而导致心肌缺血。</p><p class="ql-block"> 升支是主动脉的第一段，它直接接受来自心脏的血液，承受着高压和高速的血流直接冲击。由于血流剪切力的作用，升支容易形成急性夹层，这是一种很严重的血管疾病，容易破裂并造成危险。</p><p class="ql-block"> 主动脉弓是主动脉的第二段，它向下弯曲，形状类似于字母“U”。主动脉弓有三个重要的分支，它们分别供应头颅和上肢的血液。如果主动脉弓受到损伤，可能导致头颅和上肢的缺血，严重的话还可能威胁生命。</p><p class="ql-block"> 降支是主动脉的最后一段，它向下延伸到腹部。由于血流的特点，降支受到损伤后容易形成慢性血肿。降支还分支供应下肢和腹部内脏器官的血液，因此在处理降支的损伤时需要更加复杂的处理方法。</p> <p class="ql-block"> 总之，主动脉夹层是一种非常严重的心血管疾病，如果不及时治疗，会对患者的健康造成严重影响。因此，对于患者来说，预防和控制主动脉夹层的发生非常重要。遵循健康的生活方式和减少高血压、动脉硬化等病理因素的影响可以有效预防主动脉夹层的发生。</p><p class="ql-block"> 同时，要注意保持良好的生活习惯和定期体检，及时发现和治疗潜在的心血管疾病。如果出现胸痛、背痛等症状，应及时就医以确诊和治疗，以免医疗延误救助。</p> <p class="ql-block"> 最后的最后，也庆幸自己没能误诊。</p> <p class="ql-block"> 谢谢，望各位同事老师批评指正。南阳南石医院，咨询电话，心内科一病区，0377－63876984，本人电话，15936430827。</p>