<p class="ql-block">第一节 历节病成因、症状及易患人群 </p><p class="ql-block">本节正式讲历节病。历节病篇要参照“痓湿喝”篇来互看。我们在湿病篇里面，也讲了大量的治疗关节疼痛的方子，比如桂枝附子汤，白术附子汤，还有甘草附子汤、乌头桂枝汤等，可以用很多方剂。历节病篇讲的历节病的疼痛比痓湿喝病篇的湿病范围要大，疼痛的程度也相对要严重。</p><p class="ql-block">在“痓湿喝”篇，湿病里面的疼痛可以是一两个关节，或者几个。但是历节病疼痛的关节就比较多，遍历关节而疼痛。也就是说，全身很多关节疼痛，而且一般的药物没有疗效，因此仲景先师把它单列出一章来，再强调性地讲一遍，而且给它命了个名字叫历节。写书可以分门别类地写，但是得病的患者往往是不按套路出牌的。所以我们要随机相应地变化，要前后互参。 历节病篇，仲景是从脉诊引入历节病的概念，然后又讲了历节病的成因、历节病的症状，也讲了什么样的人容易病历节。历节就是风侵袭到关节，没有入于脏腑，也不是邪气在络，也不是邪气在经，直接侵犯的是关节和筋，各个关节都疼，而且疼痛还比较重。类似现在的类风湿关节炎，还有一部分重症的风湿关节炎。这个病一般病程都比较久。 </p><p class="ql-block">中风历节病篇通篇，我将分为三个部分进行讲解，这样条理更加清晰，大家更容易记忆和临床应周。我们把历节病分为了三大证型，一个是寒证，用乌头汤；一个是热证，选用的《千金方》越婢加术汤；还有一个寒热错杂证，选用桂枝芍药知母汤。 下面进入正文的学习，第四节：“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝；汗出入水中，如水伤心，历节黄汗出，故日历节。”下面我们逐句解读一下本段内容。这是历节病的概念。仲景先师从脉诊谈起，“寸口脉沉而弱”，沉肯定是里，弱是虚。沉，推筋着骨才始得，这种脉是相当沉的，接近于伏，因为已经到骨上了。</p><p class="ql-block">“沉即主骨，弱即主筋”，这里说的弱是什么弱呢？是指的血弱，血不足脉就弱。为什么说弱主筋呢？因为肝藏血，肝主筋，所以血弱也是主筋。或者反过来说，由于血弱引起了筋的疾病。下一句“沉即为肾”是一样的，因为肾主骨。“弱即为肝”，因为肝主藏血，肝主筋。难以理解的是下一句话，“汗出入水中，如水伤心，历节黄汗出”，这里引入了黄汗的概念，黄汗我们后面有专门的病篇加以讲解，还有它的主方芪芍桂酒汤，放在后面再讲解。为什么把这句话放在这里？当出了大汗，跳到河里或者井里洗澡的时候，因为汗为心之液，毛孔是张开的，这种寒水之气就会直接顺着汗孔侵害人的心脉。寒邪侵害到人体，有两种后果出现，第一种侵犯了经络和肌腠，就会出黄汗；另一种是顺着经络进了骨、进了筋，就会出现历节病。这句话是这样的意思，我们就豁然开朗了。 </p><p class="ql-block">这种类风湿关节炎，以前在农村男士有得的。农村有稻田的地方，每到四五月份开始插秧、育苗，很寒冷的河水，他们要下河。我老家是农村的，我小时候于过这种活，天再冷，该插秧插秧，该育苗育苗，上面穿个棉袄，底下挽起裤腿来，进到稻池里边，扎得直蹦高，但是扎过一会儿麻木了，就没知觉了，就能栽秧了。尤其育苗，比插秧还要早1个月，那时候河水刺骨、寒冷。如果赶上肝血虚，肾精又不足，风寒之邪就能侵袭到骨、侵袭到筋，就会得类风湿（关节炎）。现在是女性得的比较多，为什么？年轻的妈妈和年老的妈妈们，总要炒菜，炒着炒着菜，突然说虾皮不够了。在炉子跟前烤得挺热，赶紧开开冰箱，抓一把虾皮，也没戴手套，嘣关上门。炒菜很热，手的关节、毛孔是打开的，进冰箱一拿，寒气直接就进入筋和骨，因此女性得这个病的人就比较多。</p><p class="ql-block">《圣济总录》里面这样说道：“历节风者，由血气衰弱，为风寒所侵，血气凝涩，不得流通关节，诸筋无以滋养，真邪相搏，所历之节，悉皆疼痛，故为历节风也”或者“昼静夜发，痛彻骨髓，谓之历节风也。”“昼静夜发”，很多种疾病都是白天轻，到了夜晚会加重，这是一个普遍现象。因为白天阳气是在外面，夜晚阳气是入里的。我们都知道，肝主筋，肾主骨，这是中医基础里面讲的。</p><p class="ql-block">《灵枢经》里面曾经说：“手屈而不伸者，其病在筋，伸而不屈者，其病在骨。”这句话我们一定要记下来。临床上见到患者出现腿疼、佝偻着，或者腰疼、弯着腰，这种情况下我们确定是筋的病变。如果有腰椎间盘突出，弯着腰直不起来，那么我们就知道这个病是在筋上。上次有一个学生带着他的亲属上我那看病就是，扎针也好，中药也好，调理就应该养血舒筋，祛风、散寒、止痛，制定这样的原则来治疗，就会取效。如果患者出现腿直得不敢回弯，下楼厉害，我们就知道这个病在骨，“伸而不屈，其病在骨”，因为下楼膝盖要弯曲，弯不了，这种情况一般是在骨。还有一种，如果看见腰椎间盘突出，有的就是直着腰，弯不下去，这显然是骨病。 接着看原文第五节：“趺阳脉浮而滑，滑则谷气实，浮则汗自出。”趺阳脉在足阳明胃经上，在脚背第一跖骨和第二跖骨乏间。如果摸到滑脉是谷气实，就是胃气还是比较实的，脾胃的胃。“浮则汗自出”，是指卫气虚了，营卫气血的卫，又是受风的表现。</p><p class="ql-block">《黄帝内经》说了，“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”，也就是说卫气虚和受风是相辅相成的。 第六节，“少阴脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏，即疼痛如掣”。这里说的少阴脉，一种说是太溪脉，在内踝后方；更主流的说法，还有我个人的看法，少阴脉就是尺脉。仲景脉法里面所有的浮脉，一主卫气虚，第二主风。所以看到浮就说了“弱则血不足，浮则为风”，就是血虚，弱一般都指的血弱。“风血相搏，即疼痛如掣”，“搏”这个字我们都读bó吧，在古代应该是tuán更合适，但是不好理解，也不好书写。血虚又受风了，人就会出现疼痛如掣，因为血不足了，不能养筋，风邪进来了，邪气干侮经络。正常的关节，是需要营养、需要血来濡养的，结果血没足，来了邪气，正气不足，邪气有余，肯定要疼痛如掣。 </p><p class="ql-block">（摘自《知行合医——直击临床讲金匮》宋柏杉著 中国中医药出版社，2020年版，194-196页）</p>