同型半胱氨酸的临床意义

虫二

同型半胱氨酸（Hcy）是一种含巯基的氨基酸，是人体内蛋氨酸和半胱氨酸代谢的重要中间产物，是心脑血管疾病的独立危险因子，常用于心脑血管疾病的诊断、鉴别诊断和监测。

临床上通常检测的是总 Hcy。血清中 Hcy 的正常参考范围为 5~15 μｍo/Ｌ。《中国高血压防治指南（2018 年修订版）》指出，人体空腹血浆 Hcy > 15 μmol/L，则可诊断高同型半胱氨酸血症（HHcy）。

根据血清总同型半胱氨酸的浓度不同，可分为轻度 (15~30 μmol/L)、中度 (30~100 μmol/L) 和重度 (> 100 μmol/L)。

同型半胱氨酸的代谢

Hcy 在体内的代谢主要通过再甲基化途径与转硫化途径两条途径。如图所示。两条途径互相补充，当一个途径活性下降时，另一条途径可以部分代偿 Hcy 的代谢，从而维持 Hcy 的稳态。

这两条途径各自依赖不同的辅酶和酶类参与催化反应，所以两者不能完全相互替代，如果一条途径发生严重阻滞，仅依靠另一途径很难完全满足 Hcy 的代谢需求。只有两条途径保持协调平衡，才能保证体内 Hcy 浓度在正常范围。

Hcy 异常有何临床意义

血液中积累的 Hcy 可以通过各种方式诱发疾病，Hcy 积累会引起内皮细胞损伤，破坏血管壁的弹力层和胶原纤维。Hcy 还可诱导动脉壁平滑肌细胞增殖、动脉内皮细胞脱落，加速粥样硬化。Hcy 升高可促进血栓调节因子的表达，使血小板存活期缩短，粘附性与聚集性增高，破坏正常凝血机制，从而促进血栓形成。Hcy 促进脂质沉积于动脉壁，泡沫细胞增加，改变动脉壁糖蛋白分子纤维化结构，促进斑块钙化。此外，体内 Hcy 可干扰谷胱甘肽的合成，造成氧化损伤等。

Hcy 可能通过多种机制升高血压，如对血管内皮完整性的影响。研究发现，老年男性原发性高血压患者与同型半胱氨酸水平存在显著相关性。

高同型半胱氨酸血症是独立的脑卒中危险因素。研究发现，随着梗死体积的增加 Hcy 也相应升高，表明 Hcy 与脑卒中的发生呈正相关。《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南 2014》、美国心脏学会/美国卒中学会《卒中一级预防指南》等均推荐普通人群以及高血压病伴有 HHcy 患者补充叶酸、维生素 B6、以及维生素 B12，以减少卒中发生风险。

相关研究表明，高同型半胱氨酸血症是阿尔茨海默症（AD）的重要独立危险因素。当血浆 Hcy 水平超过 14 μmol/L 时，患 AD 的风险增加一倍。血浆同型半胱氨酸水平每增加 5 μmol/L，患 AD 的风险增加 40%。

尿毒症时，肾小管功能减退，肾小管摄取 Hcy 减少，同时，Hcy 的分解和甲基化受到抑制，导致 Hcy升高。Hcy 比 BUN、Scr 更灵敏、能更好地反映肾功能损伤程度，且与血清肌酐值呈正相关。Hcy 可作为监测疾病发生发展、评估疗效及预后的动态指标。

糖尿病的发病率与 Hcy 水平升高有关已成为共识，Hcy 可以诱导胰岛素抵抗，且伴随胰岛素抵抗的孕妇会发生妊娠期血压、血糖异常。而胰岛素抵抗会降低 Hcy 关键酶的活性，使 Hcy 升高。

另外，糖尿病患者长期服用二甲双胍会增加维生素 B12 缺乏的风险，导致 Hcy 浓度升高。研究发现，Hcy 每升高 5 µmol/L，糖尿病发病风险上升 29%。

此外，研究报道高同型半胱氨酸血症还与消化系统 (结直肠部、胃部) 、呼吸系统 ( 肺部) 、生殖系统 ( 卵巢、前列腺) 的恶性肿瘤及相关癌前病变有关。妊娠期高同型半胱氨酸血症可能导致早期流产、胎儿神经管缺陷、先兆子痫、胎儿宫内发育迟缓等。

2. 环境饮食因素

04 高型半胱氨酸血症的诊疗

注：同型半胱氨酸升高的诊疗思维导图

① 对于遗传性高同型半胱氨酸血症，主要治疗包括：

・健康的生活方式，合理膳食、增加运动量。

・口服叶酸、维生素 B6、维生素 B12 等，帮助同型半胱氨酸代谢通路的正常运转。

・根据基因缺陷类型，需要补充对应的辅酶如甲基四氢叶酸、S-腺苷甲硫氨酸，胆碱、甜菜碱等。

② 对于非遗传性高同型半胱氨酸血症：

・主要治疗基础疾病，如肾功能衰竭、恶性肿瘤、药物中毒等。

・调控饮食，避免营养素缺乏，精准化的个体营养素补充方案。

・补充叶酸、维生素 B12、维生素 B6 等。

・更正不良生活习惯，如戒烟、限酒等。

③ 对合并脏器功能损害的患者，需要进行相应的支持治疗。

定期监测血清同型半胱氨酸水平，评估治疗效果，根据同型半胱氨酸的水平调整治疗方案从而采取个体化的治疗措施，可以有效控制高同型半胱氨酸血症，避免其引起的脏器损害。