骨质疏松

北大医疗淄博医院杜进娟

杜进娟主治医师中共党员山东省康复医学会内分泌与代谢病分会第一届委员会委员淄博市医学会第三届糖尿病学分会委员淄博市医学会第一届高血压多学科联合委员会委员擅长内分泌代谢疾病的诊断与治疗。电话：15898706796 骨质疏松在中老年人中比较常见，尤其是绝经后的女性。骨质疏松是一种疾病状态，而不是大家误认为的正常的衰老现象。骨质疏松的早期没有明显的临床表现，常常被忽略，当发生骨折时，才被发现。另外大家对骨质疏松这个疾病的认识比较轻视，认为高血压，糖尿病不治疗会导致心梗、脑梗等并发症。许多老年人认为骨质疏松不是什么大事，最多会引起弯腰驼背，身高变矮等外观现象，而不去主动检查和治疗。其实骨质疏松不治疗会导致骨折，比如轻微外力，例如跌倒、喷嚏、弯腰均可发生骨折，大腿骨折是骨折中最严重的一种，常常因卧床不起导致一系列的并发症甚至是死亡。据研究统计，髋部骨折一年内的死亡率达到20%，这个数字是非常吓人的，所以对于骨质疏松，我们必须做到早发现早治疗。 骨质疏松需要做什么检查来确诊呢？大多数朋友知道需要做骨密度的检查，但市面上骨密度仪器种类比较多，我们在门诊经常会遇到一些患者前来咨询，说单位体检骨密度提示骨质疏松，实际上很多单位体检骨密度做的是手腕或足跟的超声骨密度，超声骨密度有一定的误差，只能作为一个参考，并不能确诊。而确诊骨质疏松，患者需要做的是双能x线骨密度的检查，一般需要去二三级医院才能做，具体的做法是进行脊柱以及髋关节的扫描最后得到一个数字，我们称为T值和Z值，当这个数字小于等于负的2.5的时候，说明得了骨质疏松，需要进行正规的治疗了。 哪些人需要做骨密度检查呢？理论上是建议65岁以上的女性和70岁以上的男性常规做双能x线骨密度检查，但真正做到的居民比较少，出现哪些情况是骨质疏松的高危报警信号？强烈建议双能x线骨密度检来进一步明确诊断呢？第一，超声骨密度异常，现在很多体检单位或社区医院的检查项目包括了骨密度检测项目，根据经验，如果超声骨密度检测t值小于等于负二，就非常有必要进一步行双能x线骨密度的检查了，第二，50岁以后发生骨折的患者，尤其是轻微跌倒就发生骨折的人群第三，骨质疏松自我筛查量表，如果有一项回答阳性，也是建议进一步双能x线骨密度检查的，因为这些题目涵盖了常见的一些骨质疏松的危险因素，包括了父母是否有骨质疏松症，年长后身高缩短大于三公分，是否长及服用骨丢失的药物，如糖皮质激素优佳乐，抗乳腺癌，前列腺癌等抗肿瘤药物，有没有吸烟？饮酒等不良生活方式，女性有没有过早绝经？男性有没有性欲减退等？第四，体重过轻，尤其是bmi小于19的人群，那大家赶紧对你照着来自查一下吧。 抗骨质疏松治疗期间，为什么要定期验血呢？我们知道糖尿病，高血压，冠心病患者在服药期间要定期验血，来评估服药后，血糖，血脂是否达标以及是否存在药物的副作用。那骨质疏松患者在服用药物期间，同样也是需要定期验血的，我们称为骨代谢检查，一般来说三个月进行一次，通过验血可以监测两方面的内容：一个是监测体内血钙，血磷，25羟D是否在合适水平，从而调整临床上补钙和维生素d的量，只有在血钙和25羟D在合适的水平时，才能使抗骨质疏松药物发挥最佳的疗效。另一方面是判断药物的疗效，对常用的抑制骨流失的药物，我们需要关注B—ctx的指标，如果B—ctx在服药后下降大于50%，那说明药物治疗效果好，如果B—ctx迟迟没有达标，那医生会仔细的分析原因，必要的时候可能会调整抗骨质疏松的治疗的方案。所以呢，在抗骨质疏松药物治疗期间一定要遵从医生的要求定期验血。 骨质疏松如何饮食补钙？骨质疏松是一种增龄性疾病，在中老年中非常普遍，其中正确合理的的补钙和维生素D是预防和治疗骨质疏松的基础手段，那我们今天首先来谈谈如何补钙？首先补多少钙，钙是最主要的造骨原料，如果钙摄入不足就容易出现骨质疏松，中国居民膳食指南推荐，成年人每天补钙1000到1200毫克左右，首先推荐食物补钙，由于食物补钙的副作用小，且易吸收，应作为补钙的首选。含钙丰富的食物，主要包括以下五类：第一奶制品包括酸奶，牛奶，奶粉，比如每天喝250毫升的牛奶就能补充300毫克的钙，对于有些人乳糖不耐受，那就可以优先选择舒化奶服用。第二豆类和豆制品包括豆腐，豆干，豆皮，黄豆等250克的豆制品，含钙300毫克左右。第三，蔬菜尤其是深绿色的蔬菜，比如小白菜，菠菜，西兰花等，粗略估计吧。半斤蔬菜含钙300毫克第四海产品包括海带，虾皮及贝壳类食物。第五坚果，芝麻，杏仁等。所以遵循以上饮食就可以满足日常补钙的需求。 骨质疏松如何药物补钙？如果由于高龄、饮食习惯、疾病等某些原因无法通过食物补充满足身体需要时，那么我们就需要钙片进行补充钙剂啦。目前钙片包括无机钙和有机钙，无机钙以碳酸钙为主，也就是我们常说的钙尔奇、盖中盖等，优点是含钙量高，便宜，缺点是对胃肠刺激大，会导致腹胀、便秘等不适，因此对胃肠功能差的老年人不适宜。有机钙主要有葡萄糖酸钙、醋酸钙、乳酸钙、柠檬酸钙等，有机钙的缺点是钙含量低，含钙量约20％左右，优点是有机钙易吸收，不依赖胃酸，并且避免了胃肠道不良反应，对消化不良的人群更适合。尤其柠檬酸钙水溶性高，可以抢夺结石成分中的钙，减少结石发生风险，对于合并肾结石的骨质疏松患者来说，可以首选柠檬酸钙进行补钙。 骨质疏松患者如何服用钙片？第一建议小剂量多次服用，更容易吸收。挑选钙片时，选择钙含量在100-300mg的小剂量钙片，分次服用。常用钙片的钙含量，钙尔奇单片钙含量600mg，swisse单片钙含量333mg，国外代购的钙片成分不清楚时，请咨询您的家庭医生。第二钙片最好不要和奶制品、豆制品一起服用，因为奶类和豆腐中已经有很多钙，身体一次性吸收不了这么多钙。第三钙片服用时间多选择在晚餐后半小时效果最佳，因为人体在晚间12点以后至凌晨时期内，血钙最低，这时钙剂的吸收率最高，晚餐后服用钙剂是人体补钙的最佳时间。服用钙片出现胃部不适的老年人来说，可以选择饭后立即服用减少对胃的刺激。第四钙片最好嚼碎后服用，钙吸收利用率随粒径减小而增大，充分嚼碎后表面积增大，更利于吸收有关。同时可以减少对胃肠道刺激。第五钙要和维生素D合用，目前市面上的钙片都或多或少添加了维生素D，维生素D是促进钙吸收的好帮手，推荐每天摄入800-1200U维生素D预防骨质疏松，当然具体补充剂量因人而异，需要结合血清25（OH）D水平进行调整。 肾结石患者能补钙吗？我们说合理补钙和维生素D，可以预防骨质疏松，有很多朋友担心补钙会得结石，尤其是已经患有肾结石的患者，对此更加担心了，那么其实肾结石的患者是可以放心补钙的，并且有研究表明，适当补钙反而可以预防肾结石，因为肾结石的常见成分是草酸钙，相比钙来说，草酸是形成结石更危险的因素，正确的做法是饮食中避免摄入草酸含量过高的食物，比如说菠菜，韭菜，竹笋等等，或者在服用前先斟水，减少草酸含量，那前面说补钙反而可以预防肾结石的原理是什么呢？主要服用钙片后，钙和草酸可以在肠道内形成草酸钙，从粪便中排出，从而减少草酸钙的吸收，那么对于肾结石的患者来说，服用钙片的最佳时期是有讲究的，应该是选择餐后服用，对普通人来说，晚餐半小时服用钙片吸收最佳。最后总结一下肾结石的患者是可以放心补钙的，但是不能补的过量，要定期检查血钙和尿钙的浓度来调整补钙的量，同时注意多饮水。 今天我们来讲讲如何补充维生素D，钙需要和维生素D同时补充，才能发挥强壮骨骼的作用，因为钙的吸收需要维生素D的帮助。人体内维生素D的来源分为两部分，一是通过食物摄取，富含维生素D的食物有蛋黄，深海鱼，动物肝脏，但这些食物同时含有脂肪，对老年人来说并不合适。二是人体皮肤通过阳光紫外线的照射后，可以合成维生素D，所以经常晒太阳是补充维生素D最方便的方式，一般选择上午九点到十点，下午四点到五点进行日晒，这两个时间段中阳光中的紫外线增多，是合成维生素D的最佳时机，日晒时最适合暴露的部位是面部皮肤｀上肢，由于这些部位对紫外线不太敏感，不容易造成皮肤的晒伤，那需要晒多长时间呢？一般是15到30分钟时间，可根据季节进行调整，冬季可能达到30分钟，夏季缩短到10到15分钟，每周日晒三次就可以达到需求，另外，不要隔着玻璃晒，因为玻璃会阻挡紫外线的穿透，当然，人体内维生素D的需要维持在合适的水平，可以通过检测血清25羟基D，了解维生素D的水平。过高会导致结石和全身各系统的损害。因此在日晒充足且肝肾功能正常的情况下，不需要额外补充维生素D。 前面我们讲了维生素D的来源，今天我们讲讲什么是普通维生素D，什么是活性维生素D？我们知道血清25（OH）D是检测维生素D的一个指标，那么25（OH）D一般要求维持在30纳克每毫升左右，维生素D缺乏的老年人呢？可以选择补充维生素D胶囊，推荐服用1000个单位每天，有时候医生会开具阿尔法骨化醇和骨化三醇，那么这又是什么呢？这属于活性维生素D。前面我们所说的通过晒太阳获得的是普通维生素D，两者之间有什么区别呢？普通维生素D没有生物活性，必须在人体内经过肝脏、肾脏转换后变成活性维生素D才能发挥其促进钙吸收的生物功效，因此，对肝肾功能不全或老年人来说，直接补充活性维生素D（骨化三醇）可能效果更佳。需要注意的是活性维生素D过量应用，会导致尿钙增高，尿路结石的风险高于普通维生素D，补充活性维生素D需要定期检测血钙、25（OH）D及尿钙水平，避免过量导致副作用。 骨质疏松的治疗流程？今天我们来梳理一下骨质疏松的就诊流程，第一步如果存在骨质疏松危险因素或者是体格检查中发现超声骨密度异常，那么就得听取医生的建议，及时到二三级医院做双能x线骨密度的检查。第二步如果骨密度结果确诊骨质疏松，则需要咨询专科医生进行一个正规的抗骨质疏松药物的治疗，而不是去药店买点钙片吃吃就可以了。通常骨质疏松的治疗药物包括钙片，维生素D和专门的抗骨质疏松药物，这三种药物的经典搭配组合。如果你比较幸运，骨密度结果还没有达到骨质疏松的诊断标准，那也不能轻视它，而是要通过改善饮食，运动习惯来减少骨量的流失，预防骨质疏松的发生。可间隔1到2年复查骨密度来了解骨量改变情况，所以只有通过双能x线骨密度的检查，精确了解骨量情况之后，才能确诊下一步的诊疗方案。 抗骨质疏松药物治疗需要多长时间呢？抗骨质疏松的药物有它的一个特殊性，它不同于降压、降糖药物，服用一两个月就通过数据直观的反映出效果。抗骨质疏松药物治疗，需要一年后通过骨密度的检查才能反映出是否有效，所以往往很多患者会短期用药后，没有觉察到身体的改善而擅自停药，这里需要强调一下，骨质疏松是一种慢性病，同样是需要长期治疗的。那从他的药物安全性，总体来说还是比较好的，已经有研究证明，长期应用抗骨质疏松药物呢，可以提升骨密，远期可以降低骨折风险。我们一些坚持应用抗骨松药物的患者，在初次诊断的时候，骨密度t值只有负的3.5，经过两年的治疗后呢，T值上升到负的2.7，这个上升幅度也是非常明显的，所以大家要对抗骨质疏松药物的治疗有信心。以目前比较常用的抗骨质疏松药物唑来磷酸为例，一般来说疗程3到5年，三年后医生会根据骨密度改善情况，决定他是否可以停药，不过即使停药，也需要定期复查，一般停药后半年复查骨密度，一旦出现骨密度的下降，就需要重新开始新的抗骨质疏松药物的治疗方案了。 如有需要可电话内分泌科病房2344117门诊2344678