<p class="ql-block ql-indent-1">随着人口老龄化社会进程的到来，麻醉医生要面对越来越多高龄患者的手术，医疗界有句行话<b style="color:rgb(255, 138, 0); font-size:20px;">“手术有大小，麻醉无小事”</b>。 高龄患者各方面的功能逐渐减退，高血压、糖尿病、心脏病、肺部疾病及脑血管等合并症较多，围术期风险极大。</p><p class="ql-block ql-indent-1">随着外科手术的快速发展，麻醉技术的提高，快速康复理念的推广，让越来越多的老年人安稳的度过围手术期。</p> <p class="ql-block ql-indent-1">近日，一位90岁高龄的老先生意外摔跤，股骨粗隆间粉碎性骨折（右侧）。我院麻醉科为患者成功麻醉，并在麻醉科AICU过度，成功迈过这道“坎”。</p><p class="ql-block ql-indent-1"><b style="color:rgb(1, 1, 1); font-size:20px;">病例介绍</b><span style="color:rgb(1, 1, 1);">：</span>患者摔伤致右髋部疼痛，活动受限，伴短暂性意识障碍，恶心、呕吐，急查右髋部DR回示：右侧股骨粗隆间粉碎性骨折，胸部CT片提示：双肺炎症。体格检查:神志清楚，精神差，正常面容，表情痛苦，两肺可闻及广泛哮鸣音，双下肢轻度水肿。右髋部明显肿胀，右下肢呈外旋、短缩、屈曲畸形，局部压痛严重，右髋关节主动活动受限，被动活动时疼痛加剧，纵向叩击痛阳性。</p><p class="ql-block ql-indent-1">实验室和影像学检查：右髋部DR示：右侧股骨粗隆间间粉碎性骨折； 心脏及双下肢动静脉彩超示：1.双下肢动脉硬化并多发斑块形成。2.右下肢股总静脉、股浅静脉上段未见明显异常3.左下肢深静脉未见明显异常。心电图示：1.心房颤动（房颤）2.中度ST段压低，提示心肌供血不足。CT检查结果回示：1、右侧股骨转子间骨折并周围软组织肿胀、积液，2、右侧基底节区腔隙性脑梗塞灶，脑白质脱髓鞘、脑萎缩，3两肺间质性病变并肺气肿及肺大疱，右肺下叶外基底结节。化验结果：血红蛋白91 g/L，N-端脑利钠肽前体 [NT-proBNP]1730.05pg/ml，肝肾功、电解质、血常规、凝血、心肌酶及血气分析均异常。</p> 目前诊断 <p class="ql-block">1.股骨粗隆间粉碎性骨折（右侧）</p><p class="ql-block">2.腰4椎体横突骨折（右侧）</p><p class="ql-block">3.腔隙性脑梗死（右侧基底节区）</p><p class="ql-block">4.社区获得性肺炎 胸腔积液肺气肿 肺大疱 基底结节（右肺下叶）</p><p class="ql-block">5.特发性震颤</p><p class="ql-block">6.低钾血症</p><p class="ql-block">7.心律失常（心房颤动）</p><p class="ql-block">8.冠状动脉粥样硬化性心脏病（心肌缺血）</p><p class="ql-block">9.甲状腺结节 </p><p class="ql-block">10.骨质疏松症</p><p class="ql-block"> 11.食管裂孔脂肪疝。 </p> 术前准备 <p class="ql-block ql-indent-1">完善相关检查后，经多学科会诊，意见如下：1.完善相关检查，复查心电图，2.给予抗凝、扩血管等药物对症治疗，3.留痰行痰培养，明确病原学明确胸腔积液性质及病因给予抗感染、解痉平喘、止咳化痰等对症支持治疗；4.特发性震颤，因症状较轻，且患者为高龄，腔隙性脑梗塞及特发性震颤暂不需要特殊药物治疗，可以继续观察。5.补充血容量，预防术中大出血。</p> 麻醉设计 <p class="ql-block ql-indent-1">麻醉科张雷光主任主持病例讨论，根据病人情况及各科室会诊结果综合评估病人后制定以下方案：</p><p class="ql-block">1.患者心、肺功能差，考虑以椎管内麻醉为主，必要时行气管插管，</p><p class="ql-block">2.患者偶发房早，二联律，必要时给予抗心律失常药物，</p><p class="ql-block">3,肺部感染已得到控制，围术期持续低流量吸氧，鼓励患者排痰。</p><p class="ql-block">4.术后镇痛可行股神经及股外侧皮神经阻滞。</p> 麻醉过程 <p class="ql-block ql-indent-1">患者入室后给予心电监护，建立静脉通道，面罩吸氧，超声引导下桡动脉穿刺，测动脉压：150/87 mmHg，心电图示：偶发房早，二联律，患者无心前区不适，未处理血氧：96%。9:12患者右侧卧位腰3-4间隙穿刺，行腰硬联合麻醉，麻醉满意，生命体征平稳，心电图转为窦性心律。9:35改左侧卧位，9:50手术开始，10:50手术结束出血较少，心电图偶发房早，术中补液800ml，于11:00转入麻醉科AICU。</p> 入AICU诊疗 <p class="ql-block ql-indent-1">患者入AICU 后，麻醉科团队制定以下治疗方案：给予持续监测动脉血压，心电监护，吸氧，补充血容量，注意患者意识变化，给予保护胃黏膜，镇痛，抗感染、抗血栓，雾化吸入改善肺功能，等治疗，复查血气，血常规，肝肾功，电解质及凝血功能。患者于13:00麻醉平面消退，出现疼痛，与家属沟通后在超声引导下行股神经及股外侧皮神经用于镇痛，镇痛效果满意，16:00复查血气示：低钾，给予补充电解质，01:30患者表情痛苦，疼痛加重，烦躁不安，并伴有阵发性房颤，给予氟比洛芬酯后缓解，随后平稳入睡。</p><p class="ql-block ql-indent-1"><br></p> <p class="ql-block ql-indent-1">次日在麻醉科张雷光主任及显微手足外科张自然主任带领下查房：患者生命体征平稳，神志清，精神可，伤口包扎良好，少量渗出，血氧饱和度98-99%。检验结果示：贫血及低蛋白血症，考虑为伤后出血及伤后营养不良，嘱患者加强营养，增加优质蛋白饮食。于10:00顺利安返病房后给予输血治疗及专科治疗。</p> 护理过程 <p class="ql-block ql-indent-1">在耿蕾护士长带领下，AICU陈啸主管护师，米树丽主管护师，刘亚利主管护师根据病情，妥当安置患者，采取适当体位，气垫床使用，保证舒适安全。建立、保留静脉通道，备齐急救物品、药品，持续心电监测，做好基础、生活及心理护理。定时观察记录神志、瞳孔、面色、心律及生命体征（体温、脉搏、呼、血压）。保持气道通畅，给予气道湿化和适当吸氧，持续监测氧饱和度。留置导尿管并记录每小时尿量，维持各引流管通畅。准确记录24h出入量，按时总结，按医嘱及时补充差额。</p><p class="ql-block ql-indent-1">患者术后六小时给予喂水，半小时后少量流质饮食.加强病情观察，认真做好记录。病情如有变化，应立即报告医师，及时作必要处理。对于动脉插管用12.5U/m1肝素溶液冲管，加强局部护理和观察，及时记录有关参数。</p><p class="ql-block ql-indent-1"><br></p> <p class="ql-block ql-indent-1">AICU为麻醉恢复室与重症ICU 收治范围之间的患者提供了一个适当的监护治疗场所。AICU建立的目标就是降低患者围术期并发症，降低围术期的风险，引入ERSA理念，加速患者康复。</p><p class="ql-block ql-indent-1">患者在AICU内，在麻醉医生和麻醉护士的治疗护理下，完成术后急性期的相关治疗，病情平稳时顺利安返病房。AICU充分体现了麻醉医生围术期管理危重症患者优势，使手术麻醉风险防范无缝对接到麻醉苏醒和重症监护状态，降低了危重患者院内转运风险，加快了患者术后康复，保障了患者围术期安全。得到了患者家属、外科医生的一致认可和好评。</p><p class="ql-block ql-indent-1">随着现代医学的快速发展,复杂疑难大手术和急危重症患者的救治能力的提升,外科病房和重症监护室的压力日益凸显。麻醉术后恢复早期作为患者病情变化的高危时期，如何确保患者术后安全,降低患者手术及麻醉相关并发症的发生率，是临床麻醉管理中重要课题。</p><p class="ql-block ql-indent-1"><b style="font-size:20px;">AICU作为麻醉与围术期医学科重要的组成部分，证实了麻醉医生工作范畴不仅局限于临床麻醉、镇痛，已走向麻醉诊断、治疗、急救的发展新阶段。</b></p>