康复护理‖还在坚持每2小时协助患者翻身？该改改了！

蒲公英(殷秀伟)

在本案例中，护士难以实施定时翻身（Q2h翻身）的原因如下：

1. 患者被迫半坐卧位，改变体位时自觉呼吸困难、胸闷、气促，拒绝翻身；

2. 虽然护士已向家属解释说明了翻身的重要性，但家属看见患者备受煎熬，不忍心让患者翻身，增加痛苦；

3. 患者的固定体位限制了护士协助翻身，即使勉强“翻身”，也会很快恢复原状。针对该患者，护士顺从了患者及家属的意愿，不强求患者一定要Q2h翻身，但这并不是代表放弃了对患者皮肤的观察与保护。由于患者长时间处于坐位，受压部位主要为双侧坐骨，护士给患者垫上坐垫，并在双侧的坐骨体表皮肤贴上泡沫敷料贴，以减轻皮肤的压力。同时给患者一个抱枕，使患者上半身可以后靠，也可以向两侧靠，或者向前趴，以改变受压的支点位置。护士在更换补液、或执行治疗时，若患者改变了坐姿，可以安抚患者、检查皮肤情况，患者也是很乐于接受、配合护士的工作。很幸运的是，患者住院期间没有出现压力性损伤。

-3-问题延伸在临床护理工作中，压疮一直是困扰护理人员的难题。患者带压疮入院护士没有及时发现会被“批”，患者在住院期间发生了压疮、更严重，要填写护理不良事件报告单，组织科内讨论，并上交护理部，等待处罚。罚钱是小事，分分钟还会在白衣天使的职业生涯里加上一段“黑材料” ，影响晋升…如此，面对压疮，或可能发生的压疮，护士能不紧张吗？

在1989年的一项研究里显示：当机体局部组织在9.33KPa压力下，持续2h以上即可发生不可逆损伤。但此研究结果是机体没有防护措施的情况下承受上述的压力造成的。而临床上忽略了研究前题，为了预防压疮，Q2h翻身1次就变成了护理常规，护士和护理管理者就形成了定势思维，认为一定要每Q2h翻身1次才能预防压疮的发生，并要求护士在工作中一定要定时翻身并作记录，还是电脑与纸质双重记录的。没有Q2h翻身是工作不到位，没有体现Q2h翻身的护理记录是不完善的。但在实际工作中总有意外，有的患者拒绝被动地翻身，有的癌症晚期的患者翻身加重了患者的痛苦，有的严重心衰的患者频繁的翻身会引致病情的恶化…

2. 如此的局面，还有必要要求护士机械地执行Q2h定时翻身的护理常规吗？随着护理的不断发展，现在预防压力性损伤的器具方面有了很大的创新，除了气垫床、水垫、翻身枕外，还有泡沫敷料贴、水胶体等来缓解局部的压力、摩擦力，促进血液循环，比传统的护理方法更加多元化。有研究指出，在6h内选择适当的时候翻身反而会减少剪切力和摩擦力的产生，相比频繁的2h翻身，患者的满意度更高。癌症末期患者的治疗原则不是延长生命，而是最后的时光过得相对舒适和有意义，过于频繁的翻身会增加患者的不适，降低患者的生活质量。而且夜间频繁翻身，严重地影响了患者休息睡眠。因此，笔者认为，护士应根据患者的实际情况制定合理的翻身计划，灵活翻身。

-4-区别对待：翻身有风险，操作需谨慎下来自于论坛站友分享的经验可供借鉴。我们的宗旨：一切为了病人，同时注意保护自己！基于这种思想，我们常根据病人的情况来区别对待：第一，可以协助翻身的病人，除了垫气垫床、垫三角枕等措施外，还给病人和家属宣教定时翻身和预防压疮的必要性，请他们配合我们的工作，特别是晚上护士给病人翻身时影响病人和家属的休息，请他们理解！第二，对于翻身时比较痛苦癌症病人，可以按照癌痛规治疗的原则进行止痛处理，疼痛控制好的病人还是会配合翻身的。如果估计生存时间比较长的，尽量劝导病人配合。病人反应强烈，做不通工作的，就请家属在护理记录单上签字。这样发生压疮不是我们护士的责任。如果生存时间比较短的，病人不愿翻身，护士就和家属讲明：翻身增加病人的痛苦，不翻身会增加发生压疮的机率。不给病人翻身不是护士偷懒，而是两者比较后者病人的痛苦小一点，并在记录上写明。象这两种放弃翻身的情况属于难免褥疮，都得报护理部备案。

（压疮伤口，图片由作者提供）

第三，病人的病情不允许翻身。也要和家属讲明为什么护士不为病人翻身。同时也要填写难免压疮申报表。第三种情况有时很容易判断，有时很难判断。填写难免压疮申报表的，不是说就可以不管了。现在有一种新型气垫床为这类病人带来了福音！放在这种气垫床上的重病人只给他们拍背，不用为了预防压疮而为病人翻身了！当然，其他预防压疮的措施还得跟上。

-5-压疮如何预防

1. 间隔几小时翻身最为合适？翻身作为一种经济有效、操作简便的减压手段，2小时定时翻身被当作压疮预防的护理常规在临床上广泛执行。随着医院标准床垫的改良及新型减压敷料的投入使用等，人们开始思考延长翻身间隔时间的可行性。NICE发布的一项最新指南，明确推荐有压疮危险的成人患者至少每隔6h改变体位1次。国内1篇Meta分析指出，在使用减压床垫的情况下，压疮危险人群的翻身间隔时间可延长至4h。

2. 那有没有最佳翻身间隔时间呢？以下关于翻身间隔时间的相关证据，可为临床工作提供参考。

（1）所有压疮危险人群，都应该定时翻身定时翻身可以减轻身体受压部位承受压力的强度和持续时间，翻身的同时对受压局部进行评估，尽早识别皮肤改变，配合及时有效的护理干预，能够显著降低压疮发生风险，这远比治疗压疮的成本更低。所有存在压疮风险或已有压疮的患者，只要无翻身禁忌，都应该落实定时翻身计划。

（2）减压支撑面可作为翻身的辅助手段，更换体位的频率受患者所用支撑面的影响使用减压支撑面能够改变及扩大患者承受压力的主要部位，减少局部组织承受压力的强度和持续时间，同时高规格减压支撑面还具有一定的微环境管理能力，能够强化压疮预防效果。如：有压疮危险的患者应使用减压支撑面；强烈推荐使用压力再分布床垫来预防和管理压疮；任何压疮高危患者，卧床期间都应该使用减压设备；在任何时候，所有压疮患者都应该被安置在减压支撑面上。

（3）决定翻身频率要考虑患者本身所处的体位在不同体位下患者的主要受压部位及承受压力大小有所不同，决定翻身时应考虑患者本身所处的体位，坐位患者相比于卧床患者受压部位更集中，因此需要予以更频繁的体位变换。

（4）翻身频次的确定要考虑患者的个体差异目前尚无确切的翻身频次。目前尚不清楚有效预防压疮的最佳翻身间隔时间。现有证据不足以证明频繁翻身（2-3h）比延长翻身时间（4-6h）更能有效降低压疮发生率。对于脊髓损伤及其他活动性下降的压疮高危人群，应予以特别的关注，可考虑2h翻身的基础上缩短翻身间隔时间。在决定翻身频次时应该考虑患者的具体情况，制定个体化的翻身方案。

（5）翻身间隔时间是一个动态的过程，应根据评估结果不断调整由于患者的病情、所处的治疗环境以及内外危险因素都处在不断变化中，因此需对患者的压疮风险进行反复动态的评估，并在病情变化时随时评估。

（6）为压疮危险人群建立翻身时间卡，记录翻身频率及体位建立翻身时间卡，记录所采用的翻身频次和体位，能够提高护理工作的执行率，同时完善的记录也便于及时跟踪压疮进展。

（病人翻身记录卡，图片由作者提供）（7）教会患者在规律翻身的间隙自我减压对于活动能力未完全丧失的卧床患者，可以教导患者及家属正确进行「抬起减压法」或其他合适的减压手法。教会患者自我减压能够在一定程度上减少护理工作量，提高护理工作的针对性。压疮是护理质量的一项敏感指标，其规范化管理能够帮助医疗机构和医务人员提高护理管理的质量，规避不必要的医疗风险。在临床工作中，护理人员应为压疮危险人群定时翻身，动态评估患者存在的压疮风险，同时联合使用其它减压措施，为患者提供个性化的翻身方案，以减少护理工作强度，提高患者舒适度以及压疮防治效果。

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