回阳第一品~探析附子的临床运用规律

岐黄中医

附子应用于临床已有数千年的历史,古代医家中,善用附子者,首推东汉张仲景。在其所著《伤寒论》与《金匮要略》两书中关于附子的运用共有55条32方(重复、附方除外),遍及伤寒、杂病,为附子的运用积累了丰富的经验。

近代名医恽铁樵云：“附子为最有用亦最难用的药物。 附子辛热有毒,能上助心阳以通脉,中温脾阳以健运,下补肾阳以益火,回阳救逆,温经散寒,燥湿止痛,为温里扶阳之要药。

　　《伤寒论》用附子主要为温阳而设。《素问•生气通天论 》云：阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。仲景遵经，重视温阳。善用附子是其所长，上煦头项，下温元 阳，外暖皮腠，内煦脏腑，骨节作痛推之为主，据证缓急，生炮分用。

如治表里同病，用桂枝附子汤，其用附子温经复阳，阳复则表汗止，汗止则津不外泄，阳复津回则诸症可愈。治阳衰阴盛用四逆汤 ，其用附子为君，温经济阳。治阳虚水泛 用 真武汤，其用附子温运脾肾之阳，益火生土而制水。治阴阳两虚的四逆加人参汤，用附子回阳救逆。治疗风湿病证的甘 草附子汤，用附子以温阳止痛等。

一：回阳救逆

仲景每用附子辛温大热“斩关夺将”之气，治疗四肢厥逆，恶寒倦卧，精神萎靡，吐利腹痛，大汗淋漓，脉沉微等亡阳厥逆之证，以收回阳救逆之功，方如四逆汤、通脉四逆汤等。

二：温经逐湿止痛

仲景用其治风湿留滞肌肉、筋骨、关节之疼痛等疾患，均取附子此功。

代表方如桂枝附子汤治疗症见身体疼痛不能转侧之风湿在表之证，甘草附子汤治风湿留滞关节骨节疼烦，桂枝芍药知母汤治中风历节肢体疼痛，桂枝去桂加白术汤治疗痛风，方中用附子均取其温经逐湿止痛之功。

三：通阳止痛阳

虚阴凝，沉寒痼冷所致气血阻滞之疼痛，非纯阳之品不足以解其寒凝。附子秉纯阳之气，走而不守,通行十二经脉，仲景凡疗脏腑阴寒内结，本虚标实之疼痛，仲景常用附子来通阳止痛。

如乌头赤石脂丸，治疗胸痛彻背，背痛彻胸之心痛，薏苡附子散用于胸痹之缓急，大黄附子汤治疗寒湿内结之胁下偏痛，均取附子通阳散寒止痛之功。

四：温补肾阳

仲景治疗少阴病，肾阳不足，命门火衰之时，用附子来温壮元阳以益肾火。如真武汤治阳虚水泛之心下悸，头眩，身目闰动，小便不利，四肢沉重疼痛，腹痛下利，附子汤治疗少阴病阳虚之寒湿身痛证,症见身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，肾气丸治疗肾阳不足之虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利，痰饮，消渴，妇人转胞，均取附子温补肾阳之功。

五：温中散寒

仲景用附子温中散寒主要见于杂病部分。如《金匮要略·腹满寒疝宿食脉证治第十》云：“腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，吐利者，附子粳米汤主之。”方中用附子即取其温中散寒之义。

六：助阳固表

太阳与少阴互为表里，太阳卫外之阳实根于少阴肾之真阳，大凡外有表证而内之命门真阳已呈消沉之势时，仲景无不用附子助阳以固表。如麻黄附子细辛汤及麻黄附子甘草汤用于太少两感证，桂枝加附子汤治疗太阳病表邪未解，而卫阳已虚之阳虚漏汗证，均取附子助阳固表之功。

仲景用附子不仅谙熟药性，而且制方严谨，配伍精当。

附子配人参

人参甘温，大补元气，固脱生津，仲景用生附子与人参相配，不仅可加强附子的回阳救逆之功，而且有助于人参固脱生津，二者同用，相得益彰，故凡遇亡阳液脱之危证，仲景必取生附子与人参相须为用。

方如四逆加人参汤。仲景取炮附子与人参相配，则用于温阳补虚，如附子汤治疗阳虚寒湿身痛之证，即取炮附子配人参。

附子配干姜

附子与干姜均为纯阳之品，均具回阳之功，生附子与干姜相配伍，两阳相得，犹如火上添薪，气势威猛，可使其回阳救逆之功大振，故仲景凡用附子回阳救逆，治疗亡阳厥逆之候，方中必配干姜，方如四逆汤类诸方。故戴元礼有“附子无干姜不热”之说。仲景用炮附子与干姜相配则用其温脏祛寒。如乌梅丸附子干姜同用，治疗脏寒之蛔厥、久利就是取这一功效。经方中此类配伍虽然不多，但姜附同用，温脏祛寒之奥旨，却为后人所尊。如《和剂方》中的附子理中丸治疗寒中内脏之霍乱，吐利，转筋，《本事方》中的温脾汤治疗冷积便秘，手足不温等脾阳不足，寒实内停之证，都是取姜附相伍温脏祛寒之用，溯其本源，盖出于此。

附子配麻黄

麻黄发汗解表，附子温经助阳，附子得麻黄，则温补里阳而不恋邪气，有扶正助表，鼓邪外出之能，二者并用，则有温经发汗，助阳解表之功，可用于表有寒邪而里阳不足之证。如治疗阳虚感寒的麻黄附子细辛汤即是。

附子配桂枝

附子与桂枝均为温阳之品，仲景取附子与桂枝相配因用量不同，而用意取功不同，具体用法有三：其一，取大量附子与桂枝相配，用于温经散寒，祛风除湿止痛之剂。如治疗风寒湿痹的桂枝附子汤、甘草附子汤即取此功。其二，取中等量附子与桂枝相配伍，用于扶阳解表之剂。如桂枝加附子汤治疗表邪未解，阳虚漏汗之证即取此用。其三，取小量附子与桂枝相配用于温阳补肾之剂，方如金匮肾气丸。

附子配细辛

细辛辛温，入走肺肾，通行表里，“善开结气”，有祛风散寒，行水通窍之功。附子得细辛不仅可以增强其温散之力，而且可以增强其温通之功。二者相配，则温通行散之力倍增，可祛散伏于阴分之寒邪。方如桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤。

附子配白术

附子与白术相配主要用于寒湿为患。因白术健脾燥湿，附子温阳补肾，祛湿散寒，二者相须为用，不仅可以温补脾肾，而且能祛寒除湿。如治疗寒湿痹痛之证的白术附子汤、甘草附子汤。

附子配地黄

附子温补阳肾，地黄滋阴养血，二者相配，滋而不腻，温而不燥，温阳而不耗阴，有阳得阴助，生化无穷之功。方如肾气丸、黄土汤。

附子配黄连

附子辛热温阳，黄连苦寒清热，二者相配，温阳清热并行不悖，相反相成，有寒热并治，温上清下，补虚泻实之能。故仲景每遇寒热并存，虚实错杂之证时，皆取黄连、附子同用。如治疗蛔厥久利的乌梅丸。

　　综观上述所列，深思仲景用药治病，均有法度规范，千百年来，历代医家读仲景书，执仲景法，辨证论治，遣方用药，诊病疗疾，活人无数，崇仲景为“医方之祖”。

笔者认为仲景以临床实际用药治药，为后世立绳墨规范，不足之处，系历史条件所限，未可责难，故仍是目前正在发展的“临床药学”之宗师。

今医者，忽视药治，识药者少，能制药者更少。虽明医理，辨治精当，药不应手，亦难全功。故医者当崇仲景治学之精神，结合临床，知药治药，始能进一步提高疗愈水平。