<p class="ql-block">肺部感染是最为常见的感染性疾病，也是导致患者死亡最常见的病因, 所以，人们把细菌感染称为“永恒三角”，大家知道是哪三角？</p> <p class="ql-block">1、患者（易感人群，免疫力） </p><p class="ql-block">2、抗菌药物［ 疗效，药动学／ 药效学（ＰＫ／ ＰＤ）］</p><p class="ql-block">3、致病的病原体（耐药性），</p><p class="ql-block">真菌感染则是更为艰难的“永恒三角”，因为真菌感染还涉及患者的免疫状态，环境因素，甚至气候。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">真菌感染已经成为对公共卫生构成最大威胁的感染性疾病，真菌可以分为两大类，低等真菌和高等真菌，那低等真菌我们最常见的有哪个？</p><p class="ql-block">一、低等真菌：如毛霉</p><p class="ql-block">二、高等真菌：如隐球菌属，肺孢子菌属，酵母菌属，组织胞浆菌，曲霉属，镰刀霉属，赛多孢菌属等。</p> <p class="ql-block">结果：1白念2曲霉3毛霉4隐球5马尔尼非篮状菌</p> <p class="ql-block">今天讲非粒缺，大家知道粒缺的定义吗？</p><p class="ql-block">对于1岁以上者，ANC 1.0~1.5×109/L为轻度粒细胞减少，0.5~1.0×109/L为中度粒细胞减少，低于0.5×109/L为重度粒细胞减少，即为中性粒细胞缺乏症，当ANC低于0.2×109/L时，称为严重粒细胞缺乏</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">我是说粒缺主要发生在哪些人群</p><p class="ql-block">血液系统疾病或肿瘤化疗后，尤其血液系统肿瘤，如白血病。</p><p class="ql-block">那非粒缺主要 见于哪些疾病？</p><p class="ql-block">如实体肿瘤、ＣＯＰＤ、自身免疫系统疾病，肝肾功能不全，肺结核以及糖尿病等。</p> <p class="ql-block">病灶多发，不大，边界清晰，部分有晕，血道分布，密度不均。无树芽，无支气管壁增厚，无小叶间隔增厚</p> <p class="ql-block">如何与白血病肺侵犯鉴别？</p><p class="ql-block">白血病肺浸润一般有间质改变</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">我再问一个问题：为啥这些结节有些边界清楚？</p> <p class="ql-block">9天后复查，边界更加清晰，有空洞形成，里面有丝状物</p> <p class="ql-block">第二例，白血病，粒缺，这个白细胞才0.11，未及时抗曲霉。</p> <p class="ql-block">无管壁增厚，无树芽，无间隔增厚，这些都没有——间接提示气道、淋巴道病变不支持。</p><p class="ql-block">大家有没有发现周围条索影很少，因为其免疫力低，修复能力差，没有粒缺，基本不形成这样的曲霉菌病。</p><p class="ql-block">@唐媛媛邵阳县中医院 这是肉芽肿吧？</p><p class="ql-block">肉芽肿是慢性炎症的特殊形式，这是急性，不算。</p> <p class="ql-block">血管侵袭性曲霉病影像表现机理</p><p class="ql-block">菌丝侵入并阻塞小的肺动脉,形成出血坏死性结节 ,影像学表现为伴有晕征的结节影 ，多位于肺外周；</p><p class="ql-block">菌丝阻塞中等的肺动脉, 形成出血性梗死灶，影像学表现以胸膜为基底的楔形实变影；</p><p class="ql-block">经2－3W治疗后，梗塞的肺组织液化、收缩可在病灶内形成空气影 ，即“空气半月征” ，具有特征性，出现率40%，提示病变好转。</p><p class="ql-block">粒缺患者侵袭肺曲霉大多以血管侵袭为主，几乎仅见于严重免疫力低下者，包括正在接受化疗的患者、干细胞或实体器官移植受体及 AIDS 患者；</p><p class="ql-block">主要表现：</p><p class="ql-block">1、结节+晕征；</p><p class="ql-block">2、胸膜下楔形影；</p><p class="ql-block">3、空气新月征</p><p class="ql-block">4、不伴随支气管壁增厚、树芽征；</p><p class="ql-block">5、少许病人肺动脉可见血栓。</p><p class="ql-block">以上分析来自南大课件。</p><p class="ql-block"><br></p> <p class="ql-block">病例3，成年，哮喘30年，血嗜酸高</p><p class="ql-block">特点：叶段支气管、大气道、小气道，都受累？从里到外，多叶段都有，范围广，管壁增厚均匀。</p><p class="ql-block">看到这么广泛的大气道壁增厚，伴随树芽征，气喘，高度警惕气道侵袭性曲霉菌病。</p><p class="ql-block">ABPA是腔内为主，这一例是壁为主</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">这个感觉需与支原体鉴别：几乎所有叶段都受累，而支原体仅累及1-2个叶段</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">鉴别金葡，有时候难分：金葡菌在超早期可能不好区分，但金葡菌树芽征是很少见的，因为它很快就融合成片，很快空洞坏死。如果金葡菌，这么久，不是这样的表现，会更猛烈，就是说，有2周，支气管扩张、空洞都应该有了，除非治疗后。而且，部分病灶边界清楚，金葡菌这阶段多为修复阶段，到了修复阶段，基本明确了。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">媛问：金葡菌超早期是不是外周多一些，IPA是大气道为主，中央多一些嘛？</p><p class="ql-block">南大：起点也高，但是高起点伴随的是大片病灶出来。而且，金葡树芽征阶段很少有修复的特点</p> <p class="ql-block">南边老师将气道侵袭性曲霉分为三种类型:一、I型、气管与主支气管型 ：主要侵犯气管、主支气管，也可以累及远端；（约3.6%）</p><p class="ql-block">二、II型、中央支气管型：主要累及叶、段、亚段等中内带支气管</p><p class="ql-block">以支气管腔扩张为主IIa 型 （约34.9%）</p><p class="ql-block">以支气管壁增厚，周围实变为主IIb 型（约33.6%） </p><p class="ql-block">早期,二者表现基本一致（约8%）</p><p class="ql-block">三、III型、外周支气管肺炎型（外周型）：主要是累及中外带细支气管及肺实质为主（20%）</p> <p class="ql-block">病例6，纵隔窗有气道高密度粘液栓，因为曲霉菌是嗜金属的，所以密度高。</p> <p class="ql-block">诊断标准</p> <p class="ql-block">抗体检测在粒缺患者不作为真菌病原学的诊断指标，为什么？</p><p class="ql-block">因为此类患者不能产生抗体或急性病程来不及产生抗体。 但在非粒缺患者，特别是慢性感染的患者，由于仍然存在一定的免疫能力，真菌特异性抗体检测的地位越来越受到重视。</p><p class="ql-block">曲霉菌抗体检测有哪些？</p><p class="ql-block">抗体检测进展最突出是曲霉特异性抗体检测（IgG、IgM和IgE抗体），</p><p class="ql-block">曲霉特异性IgG抗体阳性是CPA最敏感的微生物检测方法，欧美国家曲霉病诊治指南均A级推荐曲霉特异性IgG抗体检测用于有空洞或结节的CPA患者，是最高级别的微生物学诊断依据，高于培养和GM试验。</p><p class="ql-block">曲霉特异性IgE抗体检测是ABPA最重要的诊断依据：2017年中国专家ABPA诊治共识中，诊断必需条件为：①烟曲霉特异性IgE水平升高，或烟曲霉皮试速发反应阳性；②血清烟曲霉特异性总IgE水平升高（>1000 U/ml）</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">隐球菌感染血清学检查敏感性比较高的是啥？</p><p class="ql-block">血液或脑脊液中隐球菌荚膜抗原阳性是确诊标准。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">毛霉诊断主要靠哪些？</p><p class="ql-block">主要靠组织病理及病原学检查</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">粒缺患者一旦发生曲霉感染，血清和肺泡灌洗液半乳甘露聚糖（ ＧＭ）实验的阳性率都非常高；</p><p class="ql-block">而非粒缺患者即使发生曲霉感染时，血清 ＧＭ 实验的敏感性非常低，肺泡灌洗液GM实验阳性率高。</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">问大家一个问题，粒缺与非粒缺侵袭性曲霉患者在G实验和GM实验有没有区别？</p><p class="ql-block"><br></p><p class="ql-block">粒缺患者一旦发生曲霉感染，血清和肺泡灌洗液半乳甘露聚糖（ ＧＭ）实验的阳性率都非常高；</p><p class="ql-block">而非粒缺患者即使发生曲霉感染时，血清 ＧＭ 实验的敏感性非常低，肺泡灌洗液GM实验阳性率高。</p>