肺栓塞的诊断与治疗新策略，——临床医生视角

童心未泯（杏林之聲）

淄博市中心医院 主任医师 童晓明

1.肺栓塞的基本概念

肺栓塞：是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞和空气栓塞等。肺血栓栓塞症(pulmonary thromoembolism，PTE)是由于来自静脉系统或右心的栓子进入肺循环，造成肺动脉或其分支堵塞引起的肺循环障碍临床和病理综合征，是肺栓塞的最基本类型，是许多疾病的严重并发症，通常所称的肺栓塞即指PTE。

2.病因和发病机制

PTE最常见的血栓来自下肢深静脉或盆腔静脉系。其中下肢静脉占79。1％，盆腔静脉占11.5％，下腔静脉占5.3% 。

静脉血栓形成的条件是血流淤滞，血液高凝状态，和静脉血管壁损伤等。

3.可能的发病因素

4.肺栓塞的临床表现

1.呼吸困难 约占82％，尤其活动后明显；

2.胸痛 约占49％，多数为胸膜性疼痛；

3.咳嗽 约占20％，多为干咳，可伴喘息；

4.咯血 约占7％，提示有肺梗塞；

5.晕厥 约占14％，系大面积PTE因心排 血量急剧降低引起的脑供血不足；

6.情绪改变 如烦躁不安、焦虑等。

5.肺栓塞的诊断方法

1. 相关病史；

2. 体格检查：呼吸急促、心动过速、紫绀、肺部啰音和下肢DVT体征，其次为发热、胸腔积液体征、低血压或休克、胸膜摩擦音、黄疸和哮鸣音等。心血管体征多在栓塞导致急性肺心病时出现；

3.实验室检查：

①动脉血气分析：

低氧血症 约70％；

肺泡与动脉血氧分压差即PA-a02异常增高，约80% ；呼吸性碱中毒 90％以上；原有心肺疾病病人PaC02也常降低。

②血浆D-二聚体

为交联纤维蛋白降解产物，是一个特异性的纤溶过程中标记物，在血栓栓塞时因血栓纤维蛋白溶解使其血中浓度增高，在急性PTE或DVT可增高，大于500微克/升，采用酶联免疫吸附（ELISA）法测定血浆D-二聚体敏感性和准确性较高。l

③心电图检查

急性右心室扩张和肺动脉高压表现，QRS电轴右偏、极度顺钟向转位、不完全或完全性右束枝传导阻滞、20%病人有典型的SIQⅢ TⅢ 波型(Ⅰ导联S波深、Ⅲ导联Q波显著和T波倒置)，右胸前导联及Ⅱ、Ⅲ、AVF导联T波倒置或低平以及ST段下降。

④胸片

肺动脉高压征象：右房室增大、肺动脉段突出、肺门动脉扩张、肺动脉增宽。

肺动脉血栓栓塞征象：肺野血管纹理减少，透光度增加，叶段肺动脉细小或分支粗细不均，走行异常。

肺梗塞征象：肺内实变致密阴影呈楔状或截断的圆锥体、膈肌抬高、盘状肺不张和胸腔积液。

⑤超声心动图检查

肺栓塞可能引起的肺动脉高压和右心功能不全时的征象是：右心室扩张、右心室运动减弱、室间隔左移活动异常、三尖瓣返流、肺动脉扩张、下腔静脉扩张吸气时塌陷现象消失。偶可因发现肺动脉近端的血栓而确定PTE诊断。

⑥放射性核素扫描

高度可疑 2个以上肺段大而广泛的肺灌注缺损

中度可疑 ①1-2个肺段中高度而又广泛的肺灌注缺损②单发肺段匹配性放射性通气灌注缺损，但胸相清晰，③难于归入低度或高度可疑类；

低度可疑 ①无肺段灌注缺损②任何样肺灌注缺损或伴明显胸相异常③肺匹配性放射性通气灌注缺损，但胸相清晰双肺某些区域的肺灌注正常④多发性小的肺灌注缺损但胸相正常；

正常 肺灌注无缺损或肺轮廓与胸相所见相同。

⑦肺动脉造影

普通肺动脉造影(CPA) 可清楚显示1毫米的肺动脉分支，发现直径3毫米的小栓子常见的直接征象有：肺动脉及分支充盈缺损和完全阻塞(截断现象)、间接征象：对比在肺动脉分支充盈后排空延迟，阳性率85％～90％。数字减影血管造影(DSA) 经计算机处理的显影方式，所需造影剂浓度低，剂量小，不直接注入肺动脉，相对安全，但空间分辨率低，对段以下肺动脉分支栓塞诊断不够满意。

⑧其他检查：

下肢深静脉检查、螺旋CT、电子束CT、增强磁共振血管造影等。

6.肺栓塞的鉴别诊断

1．肺炎

2．冠状动脉供血不足

3．急性心肌梗塞、心肌炎等。

4．术后肺不张

5．夹层动脉瘤

6．慢性支气管炎、肺原性心脏病

7．原发性肺动脉高压(PPH)

8．结核性胸膜炎。

7.肺栓塞的诊断标准

1.存在VTE危险因素，特别是DVT。

2.突然呼吸困难、胸痛、咯血或晕厥。

3.呼吸急促或肺泡动脉氧分压差（A-aDO2）异常增大。

4.肺通气灌注显象显示PTE高度可疑

5.肺血管造影或其他影象学技术特别是螺旋CT有PTE影象改变。

当具有l-3项和4—5项中的任一项可诊断PTE。

8.肺栓塞的治疗

一、一般治疗

1、一般处理：绝对卧床，镇静止痛，抗感染。

2、缓解迷走神经张力过高引起的肺血管痉挛及冠脉痉挛。阿托品 罂粟碱

3、抗休克。多巴胺5-10ug/kg/min、多巴酚丁胺3.5-10ug/kg/min

4、改善呼吸。

二、抗凝治疗

常用抗凝药物：普通肝素、低分枝肝素、华法林

抗凝治疗适应症：

①不伴肺动脉高压及血流动力学障碍的非大面积急性PTE

②非近端肢体DVT

③临床高度怀疑PTE

④肺栓塞溶栓后的抗凝治疗

抗凝治疗方案：

①开始时静脉泵入普通肝素，然后过渡为口服华法令；

②开始时皮下注射低分子肝素，然后过渡为口服华法令；

③整个疗程一直使用皮下注射低分子肝素。

抗凝治疗的疗程：

①临时性危险因素：危险因素去除后继续抗凝3个月

②初次发病且找不到明确危险因素：治疗6个月以上；

③复发病例/危险因素不能去除的病例：应更长期甚至终生抗凝，包括恶性肿瘤、易栓症、抗心磷脂抗体综合征、复发性VTE、放置下腔静脉滤器等。

特殊情况下的抗凝治疗：

①妊娠与哺乳：在妊娠头3个月、产前6周抗凝治疗不用华法令，哺乳期可用华法令；育龄妇女用华法令期间注意避孕

②围手术期：肝素抗凝可在大手术后12-24小时开始，但不使用首剂负荷量，4小时后查aPTT，如手术部位有出血应推迟抗凝治疗，术后肝素剂量应比常规量小，密切观察

③恶性肿瘤：肝素或低分子肝素预防血栓复发的效果比华法令好。

抗凝治疗的并发症：

①出血 发生率约3%~7%，应查血小板计数和其他凝血指标，与抗凝强度及自身状况有关

②肝素导致的血小板减低（HIT）是肝素直接引起血小板聚集或由肝素依赖性的IgG抗体导致

③其他 皮肤坏死 、过敏反应、骨质疏松

三、溶栓治疗

溶栓治疗适应症：

①大面积PTE（超过两个肺叶血管）；

②伴有血流动力学改变者；

③并发休克和体动脉低灌注（即低血压、乳酸酸中毒和或心排血量下降）者；

④原有心肺疾病的次大面积PTE引起循环衰竭者；

⑤右心功能障碍的次大面积PTE；

⑥有症状的PTE（看法不一）。

四、溶栓治疗禁忌症：

绝对禁忌证：

（1）近期活动性胃肠道大出血；

（2）两个月内的脑血管意外、颅内或脊柱创伤或外科手术；

（3）活动性颅内病变（动脉瘤、血管畸形、肿瘤）

相对禁忌证：

（1）未控制的重症高血压（收缩压＞180mmHg，舒张压＞110mmHg）；（2）出血性糖尿病，包括合并严重肾病和肝病者；

（3）近期（10天内）外科大手术、不能用压迫止血部位的血管穿刺、器官活检或分娩；

（4）两个月内的缺血性脑猝中；

（5）10天内的胃肠道出血；

（6）15天内的严重创伤；

（7）一个月内的神经外科或眼科手术；

（8）近期心肺复苏；（9）感染性心内膜炎；

（10）妊娠；

（11）出血性视网膜病；

（12）动脉瘤；

（13）左房血栓；

（14）心包炎；

（15）肺栓塞并发咯血；

（16）高龄＞70岁；

（17）血小板计数小于100G/L，或凝血酶原时间大于对照值的50％；

（18）潜在的出血性疾病。

溶栓治疗最佳时间窗：

①是溶解血栓，不完全是为保护肺组织；

②发病或复发后，溶栓越早效越好，一天内好转率86％，6－14天69％；

③每延迟一天 ，疗效评分下降0.8%；

④时间窗为14天；

⑤症状2w以上溶栓也有一定效果。

溶栓治疗投药方案：

国外方案：

国外现行方案：大剂量、高浓度、短时间内输入r-TPA 100mg 2h

UK（尿激酶）100万u 10分钟内注入继之300万u 2h内输入

SK（链激酶）150万u 2h内输入

2000年第6届ACCP会议：

UK（尿激酶）负荷量4400u/Kg，继之2200u/Kg×12h

SK（链激酶）负荷量250000u，继之100000u／h×24h

r-TPA100mg/2h。

国内方案：

UK 负荷量4400u/Kg10分钟静注，随后2200u/Kg/h×12h 或2万u /Kg/2h；

SK 负荷量25万u 30分钟静注，随后 10万u/h×24h；

r-TPA 50-100mg 2h静注（2001年呼吸分会）；

UK 2万u /Kg/2h静脉滴注（1997－1999）

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肺栓塞患者的二次溶栓指征：

①新出现较大面积肺栓塞，发病时间较短，溶栓效果不满意，无介入治疗条件。

② 无出血并发症时，剂量小于首次用量，可与首次同药，但如第一次用SK，第二次不能继续使用

咯血患者的溶栓指征：

①大块PTE

②原有心肺疾病的次大面积PTE

③无其他溶栓禁忌证或潜在性出血疾病者

④需验血型，准备新鲜冷冻血浆。

溶栓治疗疗效评价：

①发病时间越早，疗效越好；

②新鲜的血小板血栓、混合性血栓或凝血血栓，效果可能较好；

③炎症性栓子较差，因高凝状态或制动引起的效果较好；

④一侧肺动脉完全堵塞，效果可能较差。

溶栓治疗有效的主要指标：

症状减少、动脉血气分析、心电图、胸部X线平片、超声心动图、核素肺灌注显像、螺旋CT、电子束CT及肺动脉造影。

四、介入治疗

介入治疗的意义：

肺动脉介入治疗直接经导管破碎、吸出并联用局部溶栓，即刻减少栓子的负荷，改善肺循环血流动力学，较快恢复肺的循环灌注和气体交换。

介入治疗的适应症：

①严重危及生命，须立即抢救的急性大面积PTE。

②溶栓禁忌证或经溶栓治疗无效的病例

③开胸手术禁忌或术后再发及不能接受手术的病例

④高龄既往有心肺疾病的病例。

⑤无条件开展开胸手术的单位。

腔静脉滤器的应用：

①减少致命性PTE的发生，预防静脉内大块栓子脱落。适应证：

②抗凝治疗禁忌或有出血并发症

③高危的下肢近端静脉血栓及急性大面积PTE

④虽经充分抗凝而反复发生的急性PTE

⑤下肢近端静脉大块血栓的溶栓治疗前

⑥静脉血栓的反复脱落致使栓塞性肺动脉高压。