我和畸形的故事（二十四）

邓剑平

　　用一句陕西话描述最近的状态，“累成马了”。过去一周似乎不会睡觉了，今天终于睡够了六小时，感觉神清气爽。洗漱的瞬间，想起哥们昨天和我说，他又去西藏了（这里居然用了又），想起自己的日常，和他相比，我是不是缺少很多东西？但除了这一瞬间，我似乎没有感觉到。也许，很多事情都是乐在其中吧！

　　都常说医不自治，这个“自”不仅仅是自己，也包括家人、自己特熟特近的人。最近自己似乎犯了这个禁忌，同一天，我做了老婆的大姨（动脉瘤）、大舅哥的丈人（我的老乡和忘年交，动脉瘤出血了），又过几天做了铁哥们的老爸（颈动脉狭窄），还好还好，幸不辱命，结果都不错。对于医生，治好每个病人瞬间的成就感和幸福感是无与伦比的。尤其是病例有难度、亲人、熟人、或者其它有额外压力的。但“治好”这个词真的不是那么容易的。有的时候是治而不好（病没了却有并发症），有的时候是治了而不好（病还在也有并发症），也有时不治而好（病未愈人暂时好着），真正的治好是病消失了，人也好着呢！很多时候这样的结果是很难的，尤其对于颅内动静脉畸形患者！

今天忽然想起来“方法论”这词，我还特地百度了一下，有个解释我比较接受：世界观主要说明世界"是什么"的问题，方法论主要说明"怎么办"的问题。这让我联想到对畸形治疗策略。到底是目的为先，还是方法为先？似乎这是一个很简单的问题，应该以目的为先，就是治疗的目标是核心。但是现实中我们很多时候都是以方法为先的（可能医生自己都没有意识到），简单地说就是我能做什么就尽量去做什么。就象我：开始都是想着怎么栓，无论是否治愈病变；后来一段时间改成就想着怎么开才能彻底治愈；后来进化复合手术阶段，治愈为目的，尽量治愈性栓塞，不行开刀，方式组合不同；最终到现在阶段，治愈为目标，怎么做安全就怎么做。这是经过八年实践和探索才到今天，而且这是不是最后的策略还有待历史检验。

其实我们走过的路，现在很多医生还在经历着。这是一个很正常的现象，教科书上都写着一条：选择术者最合适和最熟悉的入路（外科入路选择）。但对于一些特殊病种需要多学科多专业联合诊治，就是担心只从一个角度看事物，往往可能出现选择偏倚，做出不合理不科学的决定，因而很多学科都在讲MDT（Multidisciplinary Team）。但是客观上MDT也很难达到目的，牵涉太多现实性的问题（包括病人管理权限、医生隶属关系等等），我一直倡导复合型医生培养模式，就是既可以开刀又可以介入的两栖医生。常讲，术者应该知道各种治疗方法的优缺点，但是了解就能正确选择吗？不那么容易的。所以说复合医生是最佳的医生培养模式。

我也想起来“不忘初心”这个四个字，看起来这是个很大、务虚的词，实际远远不是。每个人、每个团队、每个行业都有自己的初心，就是认识与否的问题。作为医生，最初就是为了看好病，治疗好患者。无论扯多少犊子：文章、基金、奖项和课题，最终不会看病，还是没有守住这个道儿。虽然客观评价体系不都是如我们所愿，需要面临太多诱惑，守住初心不那么容易。最近有位领导和我聊，要有使命感。的确，选择医生最开始就是一个工作，一个职业，但是真正做个好医生需要不忘初心，需要使命感，尤其面对需要挑战的疑难病种。抖音网友说既然选择做医生，就把它当做一个事业好好干。十几年前我也说过，如果不是把医生当做一个事业去做，我也不会这么拼。 今天这个故事的主人公是一位刚刚出院的患者，对她我没有最早的记忆了，经过系统检查，一不小心就回到九年前（十年似乎都不算一个太长的时间了）。那是2014年8月，她当时32岁，发生了脑出血，造影确认左侧大脑前动脉、大脑中动脉、颈外动脉和大脑后动脉供血的右侧顶叶畸形团，畸形大小约3.4cm左右，皮层引流向上矢状窦，按S&M分级，属于3级。囿于当时的认识和策略，给予患者进行了栓塞治疗，尽量多地栓塞畸形团，主要通过前循环的大脑中和大脑前动脉就行了打胶治疗，总体栓塞了70%的病变。但是后循环没有动。计划就是分次栓塞。 术前右侧颈内动脉造影正位图像早中晚期，提示来自大脑前大脑中供血畸形 术前右侧颈内动脉造影侧位图像早中晚期，提示畸形位于顶枕交界的功能区 术前左侧颈外动脉正侧位造影提示左侧脑膜中动脉参与畸形供血 术前右侧颈外造影提示不参与畸形供血 左侧颈内动脉造影正位图像提示右侧颈内通过前交通动脉到达右侧大脑前参与畸形供血 左侧颈内侧位图像造影 术前椎动脉造影正位图像，提示右侧大脑后动脉通过末梢参与畸形供血 术前椎动脉造影侧位图像，显示畸形血供情况 第一次栓塞后胶的影像 第一次栓塞后左侧颈内动脉造影提示畸形仍然具有残留

第一次栓塞后右侧颈内动脉造影，提示畸形栓塞超过70%但是仍然具有残留 第一次栓塞后左侧颈外动脉供血消失 具体细节无法理清了，患者没有在很短时间内进行第二次栓塞。到2015年9年又发生了脑出血，被迫进行了第二次栓塞，因为第一次栓塞中前循环供血动脉几乎都进行了栓塞，此次栓塞主要通过后循环进行。栓塞没有象第一次那样大面积栓塞畸形团，但是主要供血得到控制，因而畸形的张力明显下降了，畸形延迟显影。 首次栓塞后椎动脉供血的参与畸形 第二次栓塞后畸形团有所减小，但是仍然存在残留 也许正是压力的下降，让畸形团形成一个低压力的新平衡，没有明显的症状，让她过了8年安稳的日子。到了2023年5月，风云突变，第三次脑出血不期而至，人清醒，左侧肢体肌力下降，3级左右。

　　再次进行脑血管造影，前循环提示仍然是右侧大脑前动脉和大脑中动脉参与畸形供血，但是畸形团不大，但引流静脉却变得迂曲扩张，呈现动脉瘤样改变，明确提示这是静脉回流处于高阻力的状态。大脑后动脉主要通过软膜扩张动脉参与供血，引流静脉和前循环一致。从此次病变分析看，畸形团因为胶的存在无法完全显影，但是病变肯定不大，但是都是位于原来栓塞的畸形团外周，也就是胶的周围。由于条块分割的原因，畸形引流不是那么通畅，应该静脉端高压力的状况，也就是病变容易破裂出血。

2023年患者再次发生脑出血，头颅CT提示畸形旁血肿 23年出血后造影，右侧颈内动脉造影侧位图像，提示畸形较小但是引流静脉变得粗大迂曲 23年出血后造影，右侧颈内动脉造影正位图像，提示畸形较小但位于深部 23年出血后造影，椎动脉仍然参与畸形供血，畸形深在 23年出血后造影，左侧颈内动脉造影图像，基本不参与畸形供血 不看过去的病史和治疗经历，听到当地医生和我说患者已经是第三次出血，而且只有41岁，我第一个想法就是这次一定要彻底解决病变，无论什么方法。当最新的造影结果出来之后，又把曾经的造影全部浏览之后，剩下只有一个问题，怎么做？治愈是唯一的目的，不考虑任何姑息的治疗，不用考虑在功能区的顾及，就考虑怎么做最安全。

　　由于之前经历了多次介入治疗，主要供血动脉都已经被用于栓塞，无论前循环还是后循环，没有粗大的供血，存在非常多的细小供血动脉。如果进行超选，可以再次栓塞，但是治愈的概率非常低，且细小多支血管超选操作也存在一定风险，所以栓塞达不到我们的目的，术前辅助栓塞似乎意义也不大，因为本身畸形团就不太大了，而且分散，围绕原来注入的胶周围。因而，决定直接进行开刀切除。从最初造影判断，这个病变是紧凑型病变，具有相对清楚的边界，因而存在不加重患者神经功能障碍的可能。并且，存在血肿，是一个很好的天然和功能区脑组织的栅栏，也是对正常脑组织的压迫，还有可能清除血肿后患者有所好转。因而，术中造影监测下直接切除动静脉畸形是最佳选择。治疗方案确定了。

常规套路（此处省略4个字）准备好后，患者俯卧位，骨瓣以顶结节为中心，过中线，完全显露病变。找到畸形团边缘，严格沿着畸形团边缘分离和烧灼畸形，（此处省略3000字）直到畸形团完全游离，取出病变，彻底止血。造影确认畸形团完全消失，然后关颅常规操作，就不一一赘述，最终摆好仰卧位之后再次造影确认畸形团完全消失，并行DynaCT检查，确认原来出血基本清除，没有新发出血。

切除畸形的过程历时两个半小时，中间最大的障碍就是原来注入的胶，由于当时栓塞目的是尽可能消除畸形团，因此不是外围栓塞，胶位于畸形团的中间部分， 残留畸形在外周，因而牵拉和止血都有一定阻碍，手术操作进程比较慢。最后由于胶在内侧和大脑镰结构黏连紧密，不得不切开胶，才能游离畸形。可能读者都记得现在我们术前栓塞的观念已经改变很多，不这样进行栓塞了，很久没有这样切除畸形了，似乎又回到7年的状态，好在最终一切顺利。

复合手术中透视图像 术后右侧颈内动脉造影，畸形团消失 术后左侧颈内动脉和椎动脉造影，畸形团消失 术后颅骨透视图像，提示胶明显减少，被切除 术后24内头颅CT提示血减少 术后正常麻醉复苏之后，患者自己基本同术前，没有加重。24小时内复查头颅CT，血肿消失。但是患者还是经历了一次不大的颅内感染，一个小的波折，最终出院，回当地进行康复治疗。

　　从开刀的角度讲这不是一个难度很大的病例，最大的挑战可能是病变位于功能区，畸形切除可能会造成神经功能障碍。假如2014年是现在的我，那一次就彻底解决病变了，但看问题是必须要历史地看，不能今是而昨非。接近10年的时间，我个人、团队和材料都有了很大转变：

1、个人：无论认识还是技术，都完全不同。从原来能做就行到现在追求治愈，从原来方法论实践者到目标论追求者，从神经介入医师到复合型医生的转变，这是近10年时间不断实践过程中的蜕变；

2、 团队：全程治疗的观念一直都很淡薄，铁路警察各管一段的治疗模式似乎存在很久，出院之后就和自己没有关系。现在，我们有专门的随访团队，即使这个患者放到今天，无论什么原因没有彻底治愈，也会有后续的治疗和随访跟进，不会等着第三次发病。曾经，我们把2014以来的类似病例都进行了总结，但是很多都已经联系不上。

3、材料：介入治疗的效果和安全性和材料息息相关，曾经的我们一无所有，为了保证安全性，治疗有时就是点到即止，无法追求效果，这个病例如果放到今天，也可能通过介入的方式治愈。

认真分析9年里这个患者诊治经历以及内在的原因，现在看来有很多感慨和思考，这是作为医者的角度。但是对于她来讲却是实实在在经历了三次生死考验，这个过程绝对不是美好的。越来越多的交流和随访方式，让患者和医生之间有了更多的了解，换位思考和共情的机会越来越多。就像前段时间专业群里探讨动脉瘤栓塞到底是局麻还是全麻做的问题，也是统计数字是没有差别，但是一条或者几条人命却是实实在在的。如果可能，保住一个是一个，也许这是医疗践行者和研究者的差别，每一次努力都有现实的意义。

这些年来一直在讲团队建设，这是为了长远发展，团队建设另外一个大的好处就是年轻医生的成长不是以付出患者生命为代价的，中国式医生培养师傅带徒弟的好处之一 。患者的安全和生命是医疗行为的核心，也是医生的初心和本心。新年有了抖音，科普过程中看到很多人的反应，真正以病人为中心的视频受认可度最高。我讲课时开玩笑说，每次做难的畸形前都熏香沐浴，不喝酒，不熬夜！就如Somebody曾经说，啥都不认真，就看病人认真。也许“治好病人”需要精神上的虔诚！

提醒自己：谨记！做一个治好病人的医生！

2023年7月5日