【脑血管介入技巧】——导引导管引导困难的应对实例（二）

宽哥说介入

如果没有导引导管，就不能进行脑血管腔内介入治疗。但是，在日常诊疗中也经常会遇到一些难以解决的病例，接下来，作为应用篇，对经股动脉、桡动脉和颈动脉插管导引导管操作的方法进行说明。

除了将导线和内导管放在ECA或ICA中，当导引导管不跟进时，将导丝和内导管变更为具有黏性的导丝以外，还可以用手压迫颈动脉，握住导丝或内导管，使导引导管跟随的方法（图7a）。

也可以联用翻转技术（图7b）和经肱动脉［桡动脉（radial artery，RA）］的方法。

由于挤压的手会进入X线照射区域，所以不要忘记戴上含有防辐射铅的手套。



1.压迫技术与翻转技术：

a：颈动脉压迫技术

b：与翻转技术并用

2.球囊导管技术：

在 CCA 开始部插入带有球囊的导管前端部后，通过将球囊充盈作为锚定而弯曲，使血管不闭塞（80%~90%），通过在球囊中接受血液流动，可以将导引导管向远端引导（图8）。

图8 使用带球囊的导引导管的引导法（同时使用翻转技术）

a：使用turn over technique将带有球囊的导引导管前端引导到CCA开始部后，充盈球囊

b：将带球囊的导引导管拉回后，使球囊充盈到血管直径的80%左右

c：将带球囊的导管引导至远处

3.Goose Neck™ Snare合用法:

在接近右锁骨下动脉、右VA、头臂干、右CCA的情况下，可从右肱动脉插入Goose Neck™ Snare，通过握持引导器使其稳定或诱导至病变部位。同样，在接近左锁骨下动脉、左VA、左CCA的情况下，从左上臂动脉插入Goose Neck™ Snare握住鞘（图9）。

图9 Goose Neck™ Snare合用法

a：将导丝推进到锁骨下动脉。在肱动脉中插入 4Fr 鞘，从中插入 Goose Neck™ Snare。通过Snare的循环捕获导丝

b：用Goose Neck™ Snare握住导引导管（导向鞘）。稳定导引导管

c：将导丝和内导管推进到远端

d：将导引导管引导至远端

4.桡骨/肱动脉方法:

经股动脉进入困难的病例、胸腹主动脉瘤、主动脉弓部人工血管置换术后、主动脉弓斑块、双侧髂动脉/股动脉闭塞性动脉硬化症等合并病例具有较好的适应证。另一方面，如果目标病变为VA起始部或锁骨下动脉，则首选经肱动脉方法。

在进行RA穿刺时，可以插入4~6Fr的鞘，而肱动脉入路可以插入更宽口径的鞘，但是为了避免故障，应尽量使用引导透视下进行，努力减小尺寸。本文详细描述了更高效的肱动脉方法（图10）。

肱动脉方法的注意事项：

采用肱动脉方法时，由于血管损伤而导致的上臂缺血和神经障碍是问题之一，应根据病例选择细径的导管 / 导引导管。

图10 肱动脉方法

a，b：使内导管向远端延伸

c：将引导管引导至远端

关于应对颈动脉病变的方法中，一般是将西蒙型的内导管留置在目标血管基部（左锁骨下动脉，左或右 CCA）后，将引导线向远处推进，使内导管和引导管跟随（图11d）。在使用翻转技术的情况下很难进行治疗，应通过改变引导线或使用颈动脉压迫技术进行诱导（图11）。在经肱动脉手术中，通常难以选择大尺寸球囊导管。最大可插入 8Fr，但容易发生穿刺部故障。因此，与颈动脉穿刺法一样，也有在切开皮肤的基础上，对血管进行缝合。还应当注意，使用设备的尺寸是有限制的。

图11 通过肱动脉方法成功地引导的方法：

a：尽量将内导管留置在远端

b：使用颈动脉压迫技术拉回内导管

c：将导引导管引导至远端

d，e：使用西蒙型导引导管

5.颈动脉方法:

目标病例为经股动脉方法或经肱动脉方法中的引导诱导不成功、上行主动脉-主动脉弓合并病变、头臂干（brachiocephalic artery）或 CCA 开始部病变等。

颈动脉接近目标病变是线性的，容易到达病变，但同时也有因出血而引起并发症的可能性，目前是最后手段。在这一点上，可以认为存在各种各样的改进和细微的变化。

直接穿刺时要注意的要点

·穿刺部位

根据对象病变部位需要调整穿刺部位。在颈动脉三角或小锁骨上窝处进行（图12）。

图12 穿刺的部位

颈动脉三角（①）不适合颈内动脉（internal carotid artery，ICA） 起始部病变。小锁骨上窝（②）适用于 ICA 起始部病变的情况，但有气胸的风险

·鞘固定

为了防止拔出，用线将鞘或导管固定在皮肤上。

·止血

拔掉鞘时止血的要点是将鞘插入部位直接进行动脉缝合（图13）。

·除此之外

使用带球囊的导管时，9Fr，25cm是最佳的选择。

图13 止血

a：在超声引导下经皮穿刺的方法。拔出穿刺鞘时切开皮肤，露出颈动脉前壁，直视下缝合止血。缝线是GORE-TEX®滑动装置（CV-5，CV-6），6-0 PROLENE®。进行缝合。

b：采用小切口（3cm左右），露出颈动脉前壁后直接穿刺的方法。穿刺之前，预先穿过缝线，拔出鞘时进行结扎

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