性活动相关性头痛（三种类型三种机制四种防治药物）（头痛376）

南石医院头痛中心杨越峰

临床综合征

　　性相关头痛是与性活动相关头痛的疾病描述。临床医师已经将性相关头痛分为以下三大类：• 暴发型• 钝型• 体位型。 上述各类型的性相关头痛先前被称为良性性交头痛，但是现在用性相关头痛取代性交头痛的提法，是因为各种类型的性相关头痛可以在性交以外的性活动时出现。总体上性相关头痛为良性疾病，但是偶尔有患者在性活动时出现急性蛛网膜下隙出血，被误诊为良性暴发型性相关头痛。该病没有性别差异，所有类型的性相关头痛的自然病史都是发作性而不是慢性。在同一个患者身上，很少会出现两种类型或以上的性相关头痛。

症状和体征

不同类型的性相关头痛患者有不同的表现。各种类型的临床表现见以下描述。

性相关头痛没有性别差异，而且通常是良性的

暴发型性相关头痛

　　暴发型性相关头痛是临床最常见的类型。患者就诊时往往担心自己是否为脑卒中。出于隐私考虑，患者往往不愿意提供头痛发作时的周围环境信息，需要通过有技巧性的提问来确定真实的临床病史。暴发型性相关头痛在性高潮前或期间突然出现，并迅速到达峰值，头痛性质剧烈，很像急性蛛网膜下隙出血引起的疼痛。头痛通常位于枕部，但是也有一些患者形容疼痛为“头顶将要炸裂”的感觉。头痛通常为双侧，但是也有个别单侧暴发型头痛的病例报道。剧烈头痛通常持续10~15分钟后逐渐缓解。部分患者残余痛可持续两天。

钝型性相关头痛

　　钝型性相关头痛在性活动的早期出现。头痛呈持续性，起源于枕部。随着性活动进入高潮，疼痛扩张至全头部。头痛可在性高潮时到达峰值，但是与暴发型不同，钝型在性高潮后迅速消失。中断性活动通常可阻止钝型性相关头痛的进展。一些专家认为钝型性相关头痛只是一种比较轻的暴发型性头痛。

体位型性相关头痛

　　体位型性相关头痛类似于暴发型，也出现于性高潮前或期间，同样起病迅速，性质剧烈。但与后者不同的是患者起身站立时疼痛会再次出现，类似于硬膜穿刺后的头痛表现。该特点可能是因为剧烈性活动导致硬膜细微撕裂所引起。

发病机制 检查

　　颅脑MRI能很好地显示患者颅腔及其内容物的信息。MRI精确度高，对识别那些有可能引起患者灾难后果的大脑及脑干病变非常有用，如肿瘤和脱髓鞘疾病等。更重要的是MRI可以帮助识别颅内动脉瘤渗漏引起的出血情况。MRA也有助于识别动脉瘤等引起患者神经系统症状的血管疾病。对于不能行MRI检查的患者（如安装起搏器），CT也是不错的选择。即使CT和MRI没有出血表现，如果怀疑颅内出血，也可以行腰穿检查。

对于诊断不清的性相关头痛患者，其他可选的实验室检查包括血液常规检测、红细胞沉降率、血生化等，若怀疑青光眼还可以进行眼压检测。

诊断 鉴别诊断

　　性相关头痛是基于病史、正常的体格检查、X线、MRI等信息综合判断作出的临床诊断。其他相似疾病包括累及第Ⅰ支的三叉神经痛、脱髓鞘疾病以及慢性发作性偏头痛。累及第Ⅰ支的三叉神经痛比较少见，特征为有典型的激痛点和痛性抽搐。脱髓鞘疾病通常合并有其他神经系统异常，包括视神经炎以及其他运动感觉异常。性相关头痛通常没有上述这些表现。虽然偏头痛患者可伴或不伴有与疼痛无关的其他神经系统症状，即先兆，但其往往诉有某些全身症状，比如恶心和畏光等，而性相关头痛患者中这种情况比较少见。

治疗

　　通常认为中止性行为数周可以减少性行为诱发头痛的倾向。如果该方法无效或者有些患者不愿意采用，下一步可以使用普萘洛尔，初始剂量从每日20~40 mg开始，每次增加20 mg，逐步滴定到每日200 mg，分次服用，直到产生预防疾病效果，此方法可以治疗大部分患者。对于哮喘、心衰、糖尿病的患者要慎用普萘洛尔。

如果普萘洛尔治疗无效，可以尝试吲哚美辛。建议初始剂量为每日25 mg,2天后逐步缓慢增加至25 mg一日3次。最大日剂量为150 mg。消化道溃疡病及肾功能不全的患者要慎重使用吲哚美辛。

有报道称COX-2抑制剂治疗性相关头痛有较好效果。如果合并睡眠障碍和抑郁，最好同时采用三环类抗抑郁药如去甲替林等，初始剂量可以采用睡前25 mg单次口服。

并发症和注意事项

　　错误诊断性相关头痛而忽略了其他可出现类似临床表现的疾病，如颅内占位或脱髓鞘等，那患者可能会存在风险。因此，所有怀疑该病的患者都应该行MRI和MRA检查。青光眼也会出现间断的眼部疼痛，如未能及时诊断，最终可导致失明。

临床要点

　　诊断性相关头痛必须基于全面的、特定的头痛发作病史。如前所述，患者可能不愿意提供头痛发作时候的周围环境情况，临床医师需要警惕这点。该病患者神经系统查体多无异常。如果发作间歇期出现神经系统查体异常，则需要排除该病诊断，同时对引起患者神经系统异常的病因进行仔细排查。