普利与沙坦，治疗高血压的作用机制相似，应该怎么选？

陈建平

黑龙江省第四医院道外分院内二科 经常有患者咨询我，降压药物中，普利类药物与沙坦类药物都是一线降压药物，但在高血压患者的用药方案中，好像普利与沙坦不会同时出现，这是为什么呢？其实，普利类药物又称为血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI），沙坦类药物又称为血管紧张素受体拮抗剂（ARB），从命名上就能看出，两类药物的作用机制是相似的，对高血压的作用靶点重复，联用后不能明显增加降压效果，但不良反应的发生率会大幅升高。 一、人体中重要的血压调节系统 人体中有一个非常重要的血压调节系统，称为“肾素-血管紧张素-醛固酮”系统（RAAS）。当RAAS被激活时，就会导致血管收缩、水钠潴留、血容量增加、血压升高；还会使心肌细胞变得肥厚，心脏纤维细胞增生，造成心室肥厚。普利的作用是减少血管紧张素2的生成；沙坦的作用是抑制血管紧张素2与相应受体结合，也就是说，普利与沙坦都是通过抑制RAAS发挥降压作用。如果把RAAS看作一根绳子，普利就是剪断绳子的前半段，沙坦就是剪断绳子的后半段，两者作用机制是相似的。 二、两者在治疗高血压时的区别 普利类药物只是减少血管紧张素2的生成，并不能完全阻断其作用；而沙坦类药物是拮抗血管紧张素2的相应受体，对所有的血管紧张素2都有抑制作用，所以在降压的作用机制上，沙坦更为直接和有效。普利类药物不仅会抑制血管紧张素转化酶，还会抑制缓激肽水解酶，造成缓激肽的水平升高。而缓激肽升高后，有可能引起刺激性的干咳和血管性水肿，这是普利类药物常见的不良反应，而沙坦类药物不会引起干咳，血管性水肿的发生率也低得多。也就是说，在治疗单纯性高血压时，沙坦类药物的效果更好，不良反应更少，比普利类药物更适宜。 三、两者在治疗并发疾病时的区别 普利类药物升高缓激肽水平，虽然会增加不良反应的发生率，但较高的缓激肽水平，也会带来更好的心血管保护作用。在降压药物中，普利是唯一可以通过双系统（RAAS、缓激肽系统）对心血管产生双重保护的药物。在冠心病、慢性心衰的研究中，普利类药物累积的循证医学证据更多。所以在冠心病、心力衰竭以及心肌梗死合并心功能不全等疾病的治疗中，普利类药物通常被优先选择，如果患者无法耐受普利的不良反应，可以用沙坦进行替代。 在高血压合并左心室肥厚的治疗中，沙坦类药物逆转左心室肥厚的作用要高于普利类药物，所以在治疗左心室肥厚时，优选沙坦类药物。在高血压合并肾功能不全的治疗中，普利与沙坦都可以保护肾功能和降低蛋白尿，普利类药物的研究证据相对较多，但沙坦类药物的安全性更好。在高血压合并尿酸升高的治疗中，沙坦类药物中的氯沙坦与阿利沙坦有降低尿酸的作用，更适宜被选择。在对男性功能的影响中，沙坦类药物的评价为有益，可以增进男性功能。普利类药物评价为中性，通常无不良影响，但也有极小概率造成ED（勃起功能障碍）。 总结一下， 普利与沙坦都是常用的一线降压药物，两者作用机制相似，都可以抑制RAAS，但普利与沙坦不能联用。高血压合并冠心病、心力衰竭、急性心肌梗死等疾病时，可以优选普利；高血压合并左心室肥厚、肾功能不全、尿酸升高，或是单纯性高血压，可以优选沙坦。不能耐受普利不良反应的人，可以用沙坦替代。 我是陈医生，欢迎关注我，希望成为您身边的家庭医生。 陈建平（一位很贴地气的基层医生）黑龙江省第四医院道外分院内二科主任兼康复医学科主任，主任医师擅长运用中—西—康复相结合治疗内科基础病，常见病，多发病的诊疗，和急慢性疾病的康复治疗，如颈椎病，腰间盘突出，中风偏瘫后遗症，各种扭伤，各种慢性劳损性及内科慢性疾病的现代康复治疗。 黑龙江省第四医院道外分院内二科地址：哈尔滨市道外区北岗路36号咨询电话：15776768999（微信）