我是一名乳腺癌外科医生。以下是我对新筛查指南的看法。

张作风 流行病学教授UCLA

纽约时报 2023年5月16日

一张黑白照片，显示一个女性身体的侧面轮廓。

作者：Mehra Golshan

戈尔尚博士是耶鲁大学医学院的乳腺癌外科医生。

当我得知美国预防服务专家组再次更改乳腺癌筛查建议的年龄——这次建议女性从40岁开始筛查，而不是50岁时——我刚刚为一位患有侵袭性乳腺癌的48岁非裔美国女性进行手术。我的患者出现了疼痛的肿块，她认为自己还需要两年才需要做乳腺X线检查。

各种专业医疗机构对乳腺X线检查的建议长期存在差异，这给患者带来了困惑。2009年，美国预防服务专家组将常规乳腺X线检查的年龄从40岁增加到50岁，因为担心早期筛查导致年轻女性出现太多假阳性结果，以及不必要的影像检查和活检。其他组织，如美国癌症学会，表示40岁到44岁的妇女可以选择筛查，但建议45岁到55岁的妇女每年进行乳腺X线检查，之后可以选择每年或每两年进行筛查。

这些建议差异的部分原因在于围绕假阳性的争论。这些建议变化也成为美国癌症过度诊断和过度治疗的更大争论中的焦点。

我们越早寻找癌症，就能发现越多。筛查也可以发现不是癌症的肿块、肿块和囊肿，导致患者进行活检和后续程序，给患者带来巨大的压力。对于年轻女性来说，这种情况可能更常见，因为随着年龄的增长，癌症更为常见。在美国，乳腺癌诊断的中位年龄为62岁，美国所有新发乳腺癌病例中只有大约9％发生在45岁以下的妇女身上。

我们还随着时间的推移了解到，并不是所有的乳腺癌肿瘤生长和扩散速度都一样。几乎所有乳腺癌都需要某种形式的治疗，但一些癌症，特别是非常早期的癌症，可能在一个人的一生中永远不会对其生命构成威胁。我研究过的一种乳腺癌，叫做导管原位癌，也称为0期乳腺癌，可能永远不会发展为浸润性疾病，因此可能需要较少的治疗。在某些情况下，患者可能只需要观察或药物治疗。

我在学术生涯的很大一部分时间都致力于研究乳腺癌的过度治疗，即有些女性可能接受了不必要的侵入性手术、放射治疗或化疗。然而，虽然许多对早期筛查持批评态度的人将其与过度治疗问题联系起来，但我认为这里存在一个被忽视的细微差别。对于癌症过度积极治疗和未被诊断出来（或者在选择治疗时未被诊断出来）之间存在着差异。

为什么40岁到50岁的女性更容易出现假阳性呢？一方面，年轻女性的乳房组织往往更密集，而密集的乳房组织在乳腺X线检查中——我有点简化了——呈现为白色。在试图区分乳腺X线检查中也呈现为白色的癌症与密集的乳房组织时，检测癌症变得更具挑战性。随着女性年龄增长，乳房组织逐渐被脂肪取代，脂肪在乳腺X线检查中呈现为黑色。这种转变使得乳腺癌的检测更容易。

我们还知道，如果一位女性在40多岁时被诊断出患有癌症，那么这种癌症更可能是一种更具侵袭性的乳腺癌。这是一种最好尽早发现的癌症，因为随着疾病的进展，治疗将需要更加强力，可能需要手术、放射治疗和化疗等联合治疗。这与一位80岁时出现早期癌症的女性的情况不同；我们在治疗方面进行了不同的讨论，因为癌症可能不会对她的寿命产生最终影响。

鉴于这一切，我认为美国预防服务专家组在其新的建议中迈出了正确的一步，虽然这只是一份草案，但在某些方面还存在不足之处。该专家组承认密集的乳房可以增加女性患乳腺癌的风险，而且某些种族或民族群体患早发乳腺癌的风险更高。但它未能为这些群体提供更个性化的建议，只是呼吁进行更多研究。例如，美国50岁以下的非裔女性死于乳腺癌的比率是白人女性的两倍。我们几十年来一直都知道这一点，这是不可接受的。

这些争论不仅限于乳腺癌。我在48岁被诊断出患有结直肠癌，这在年轻人中被认为是早发。在2018年至2019年接受为期一年的治疗——包括化疗、放疗和手术——之前不久，美国癌症协会的结直肠癌初次筛查指南从50岁改为45岁。对我来说，这是苦乐参半的。我希望自己在45岁时进行了筛查。也许如果我的癌症早期被发现，我的治疗就不会那么强化。

现在，离我手术过去仅仅四年多一点，我被认为是“癌症自由的”，但那种侵袭性治疗对我和我的家人来说仍然是刻骨铭心的。如果我的癌症早些发现，我可能会需要更少或不需要化疗和放疗，也许可以避免令人痛苦的治疗副作用，比如化疗期间让我痛哭的腹部疼痛、双手麻木（幸运的是现在已经好转了）以及失眠。

关于筛查的争论可能会引起争议，并且随着数据的不断积累，这种争议可能会持续下去。有些肿瘤医生认为，尚未进行明确的研究证明40到50岁年龄组每年进行乳腺X线检查能够挽救足够多的生命。还有其他医生比我更加积极，并主张对某些早期癌症的某些女性采取等待观察的方法过于冒险。但我认为大多数人都会认同我们有道义义务做得更好。美国拥有世界上最先进的医疗保健，但我经常看到癌症被诊断得太晚或比应该更晚。

如果癌症筛查建议在平均风险人群中更加统一，并为高风险群体提供更个性化的建议，将会很有帮助。我们应该更加开放地讨论乳腺X线检查、超声波、磁共振成像和医生的乳房检查的不完善之处。它们有时会发现良性的异常，而由假阳性成像或活检引起的焦虑是很明显的。

目标不应该是发现更少的癌症，而应该更加深思熟虑我们在发现癌症后该怎么做。没有一种适用于所有人的方法，人们对风险和副作用的接受程度也很重要。我们需要更多努力确定哪些患者对哪种治疗方法最有效，这样当我们发现癌症时，就能为患者提供最好的治疗效果和生存机会。

观点 | 佩吉·奥伦斯坦

对待乳腺癌的错误方法

2014年7月26日

Mehra Golshan（@MehraGolshan）是耶鲁医学院外科学的执行副主席、外科学教授和乳腺项目的临床主任