我和畸形的故事（二十三）

邓剑平

似乎好久没有动笔了，上一篇还是春节的气氛中，Somebody都催更了，质疑"你们是不是没有手术了？"实际上恰恰相反，春节过后“报复性”地手术量大增，家里家外忙到飞。做了很多畸形手术，一直没有一个持续时间段和心境让自己安静下来好好地思索，身体过于忙碌往往让人耽于思考。这不意味着我们忙的只干活不动脑子，而是没有空闲时间把做过的事情好好地复盘和总结。

将实践转化为文字、理论甚至理念，不是一个简单的事情，写的过程和做的过程是完全不同的感觉。所以很多人或许有过这样的经历，要想好好写一篇文章，需要一定时间内把其它所有事情都清空，就专注一个点，反复多角度去琢磨，最终才能成文。但是国内很多医院医生面临同样一个困境，临床工作太忙，其它事情似乎耽搁太多，因而现在越来越讲团队工作（team work），每个人各有分工，有人实践、有人出主意、有人总结、有人转化为文字，一个人也可能担任多个角色，最终每个成果都是集体的结晶。出主意是东北话，就是提出想法，这个想法可能来自思考中的逻辑推断，也可能来自于实践中的总结，但在理论-实践-再理论这个循环中这是最重要的，可能就是熊熊大火最开始的那个火星。这个火星也许就是长时间寂静思考中的一点灵光，或在长途飞行中，或在失眠深夜里；也可能是交流中碰撞出来的一点火花。这个火星在实践中填薪加柴，增氧送风逐渐成为一团火，直到大火。

今天要讲述的这个病例并不难，但能体现开始描述的状况。这里面展现了很多人的灵感和思索，包括张涛，方大湿，刘主任技师。

复合手术或者多方法联合治疗颅内动静脉畸形，都需要进行术前栓塞，但是具体怎么栓塞，目前没有统一的方法。原则是有的，例如：栓塞深部供血，散在畸形团、栓塞靠近功能区部分等等，但是具体到某个病变不同术者会有不用的做法。近几年，我们一直在琢磨怎么做，不仅仅是进行了术前栓塞，还要安全、经济和有效，不同时期有不同的想法，自22年下半年，整体的想法越来越清晰：大的供血是栓塞主要对象，其次是临近功能区畸形。这样做不需要栓塞畸形团，动脉闭塞是关键，胶是否在畸形内弥散无关紧要，栓塞后出血的风险几乎没有；简单栓塞对导管对胶的使用都要求大大降低，也不费钱；栓塞主要供血后，畸形团压力明显下降，切除过程几乎很少出血，甚至无血。

这是一位46岁的男性，癫痫发病，服药之后发作次数减少。查体没有异常。头颅核磁提示右侧额极部位血管性异常信号影像，提示血管畸形的可能。给予DSA检查，提示右侧大脑前眶额动脉增粗直接参与畸形供血，额极动脉、胼缘动脉绕道皮层通过软膜血管参与畸形供血，左侧颈内动脉供血是通过前交通到右侧大脑前；畸形团大小约2.8cm左右，位于额极皮层表面，皮层静脉引流如上矢状窦。S&M分级为1级。 术前头颅核磁提示额极部位血管性病变，提示动静脉畸形 术前L-ICA造影侧位图像早中晚期 术前L-ICA造影正位图像早中晚期 术前L-ICA动态造影，提示通过前交通动脉--右侧大脑前动脉供血 R-ICA造影正位图像早中晚期 R-ICA造影侧位图像早中晚期 R-ICA造影动态图像 怎么治疗？对于这样一个位于凸面皮层、S&M一级的颅内动脉静脉畸形似乎都太多的选择。栓塞治愈的可能是有的，但是比较费事，存在一定概率并发症风险；单纯开刀全切没有任何难度，出现并发症的概率也非常低；复合开刀更没有问题，但怎么做需要考虑。

仅仅造影监测下切除？和单纯开刀没有多大差别，只是降低意外残留的可能。大量栓塞畸形？只会增加栓塞风险和治疗花费，意义不大。最好的办法是将深部、来自眶额动脉的粗大供血栓塞，简单而快速，其它通过软膜血管的供血动脉，是术中最开始就直接面对，处理起来非常容易。

手术就按照预想的方案进行。全麻插管后，Guiding导管到达右侧颈内动脉内，在微导丝的导引下，将微导管进入眶额动脉内，到达即将分为两个分支的地方，操作非常简单。因为主要目的是降低血流，没有进一步深入畸形团，将此作为打胶的位置。打胶过程也是轻松顺利，不考虑胶弥散进入畸形团，只要胶前向走行就持续注射，两根供血动脉均煮满胶，并逐渐向微导管头端位置返流，进行大导管造影发现主要供血都已经消失，遂停止注胶，撤出微导管。术前栓塞结束，进行造影发现来自大脑前动脉的主要供血造影均已消失，通过大脑中软膜扩张皮层血管绕路供应畸形，显影延迟，提示减流、降压的目的充分实现。整个栓塞过程轻松愉快，省钱省力。

微导管超选额极动脉进行造影，显示该动脉为主供血 注胶停止之后显示胶的形态，提示畸形没有明确显影，主要栓塞了供血动脉 栓塞后R-ICA正位图像早中晚期，显示畸形团充盈明显延迟 栓塞后R-ICA侧位图像早中晚期，显示畸形团主要通过软膜动脉绕路供血，畸形充盈明显延迟 栓塞后右侧颈内动脉造影的正位图像显示畸形供血的血液动力学变化 转为开颅切除畸形的程序，中和肝素。固定Guiding导管在颈内动脉内，重新摆放头的位置，上固定头架，进行开颅手术。

取仰卧位，头皮切口全冠状瓣，右侧骨瓣前方到额底，右侧到颞肌，后缘冠状缝，跨过中线 ，充分显露病变。打开脑膜后能够直视病变，确定病变边缘，首先从右侧开始离断来自大脑中动脉的软膜供血，由于动脉非常表浅，直视下操作，经过离断之后整个畸形压力进一步降低。沿着畸形边缘分离畸形和脑组织容易很多，最终全部完成病变切除不到一个小时。整个切除过程几乎无血。进行术中造影复查，畸形团完全消失。缝合硬膜，复原骨瓣，缝合头皮。包扎头部伤口，去除头颅固定架之后，再次造影确认畸形团完全消失，动脉正常。

开颅术中头像图像 切除完毕关颅之后R-ICA侧位造影的早晚期图像，提示畸形完全消失 切除手术完毕之后R-ICA正位造影的早晚期图像，畸形彻底消失 切除完毕后左侧颈内动脉造影图像，畸形团消失，大脑前动脉完好 术后双侧颈内动脉造影的动态图像，提示畸形完全消失，动脉完好 术后正常麻醉复苏，患者意识清楚，肢体活动良好。次日复查头颅CT，术区干净无渗血，脑组织没有明显损伤， 术后24小时头颅CT检查提示术区干净，脑组织无明显损伤 从某种程度上说，这是所有“畸形故事”里手术难度最低的一个病例，之所以将它写出来，是因为它是一个比较典型的、最能展示我的一个想法和思路成熟的病例。从22年下半年开始，间断做了几个类似方法的病例：简单地栓塞主要供血动脉，大大降低畸形切除难度，从而安全轻松地切除畸形团。从第一例病例开始，方大湿和刘宇峰主任技师不断地Push这个想法，同时我也一直在追求简单、安全、经济的术前栓塞，和整体安全治愈的策略，所以经过一些病例的检验，这个思路和想法越来越清晰，也越来越坚定。这个病例不是开始，也不是最终总结，以后会有更多类似的操作，需要更多风复杂的病例验证思路是否正确。 疫情已经过去半年了，第二阳小峰似乎也快过去了。回想过去半年，一直都是快节奏生活，干了很多工作，做了很多手术，但安静下来，似乎心理没有记住什么事情。身体忙忙碌碌，思想也随时投入这些事情，一件接着一件，但是却没有认真总结过，当时所想所思随时间自然流走了。有段时间似乎有点怀念疫情中间心安理得躺平的感觉（我知道这是劳累后的错觉），但是脑子确实没有留下有价值的东西。今天写出来的想法，一直都朦朦胧胧在酝酿，但是变成文字已经接近半年之后了。

这让我想起中国医生和美国医生（或者说欧美医生）的对比。国内大医院的医生都自认为手术技巧和能力要强于对方，但限于技术、材料以及基础医学的发展，我们似乎都是学着人家，虽然我们学会了就比他们玩的转。而且他们经常能够把自己做的事情转化为文章见诸于刊中，而我们只是一直在做，核心的问题就是我们似乎太忙了，忙的没有时间思考、没有时间总结、没有时间系统认识我们做的事情，所以也就无法用科学方法去研究和验证我们做的事情，所以也就只是救了病人，带会自己身边的医生救人，不能让更多的医生从中受益。

所谓张弛有道，只是一个节奏似乎会失去很多东西，最多只有小道而。现在，很多国内的医生认识困局，也找到问题出处，局面慢慢在改变。我们需要好医生治病救人，也需要好医生团队传经送宝。

2023年6月15日