主动脉夹层（CTA 学习内容之五）

王进

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[概述]
主动脉夹层是心血管疾病中的一种高危重症发病突然，进展迅速，24h病死率达25%，1年的病死率高达90%。主动脉夹层、主动脉壁内血肿和穿透性动脉粥样硬化性溃疡统称为急性主动脉综合征。

主动脉夹层是主动脉中膜弹力组织和平滑肌病变，在高血压或血流动力学变化促发下出现裂缝在主动脉腔与中膜间发生交通，血流进入中膜层，内膜与中膜分离，形成真、假两个腔隙或夹层内血肿形成。撕裂人口常位于主动脉瓣上方或主动脉峡部，远端出现另一破口，即出口;入口可为1个也可为多个:入口和出口间形成一通道，即假腔;撕裂的管道由于受血流的冲击作用常常为螺旋形剥离。

病因包括高血压、动脉粥样硬化、特发性主动脉中层退变、遗传性疾病、先天性主动脉畸形、创伤、主动脉壁炎症反应等。

临床表现复杂多变，典型表现为突然发作剧烈的胸痛，向颈背部放射，并向下迁移到腹部及四肢;可伴发休克和发绀，少数患者有晕厥，还可有呼吸困难、呕吐、呕血等症状。

主动脉瓣区可闻及舒张期杂音，常发生心包积液及反应性胸膜增厚。

分型:根据主动脉夹层累及的部位和范围，临床上最经典的分型方法有Debakey分型及Stanford分型。

Debakey分型:
Ⅰ型:撕裂内膜片起源于主动脉近端，伸展到主动脉弓及降主动脉。
Ⅱ型:撕裂内膜片起源于升主动脉，终止于无名动脉水平。
Ⅲ型:撕裂内膜片起自主动脉峡部(左侧锁骨下动脉开口远端)，可伸展至腹主动脉。

根据累及范围又可分为2个亚型，a型仅累及降主动脉胸段;b型累及主动脉全程，甚至骼动脉。

Stanford分型:以左锁骨下动脉为分界点，根据破口位置分类。
A型:撕裂内膜片起源于升主动脉，伴或不伴有降主动脉累及。
B型:撕裂内膜片起于左锁骨下动脉以远的主动脉。
Stanford分型临床应用相对简单，但在临床应用中，不能精确反映病变程度和指导手术方式的选择，也不能帮助判断预后。

孙立忠等根据我国主动脉夹层病例的特点，在Stanford分型基础上提出了细化分型。

(一)Stanford A型主动脉夹层

1.根据主动脉根部病变情况，分为A1、A2、A3型(图8-7)，并据此规范近心端主动脉的处理方法，夹层剥离的远端范围不影响此分型。

A1型:主动脉窦部正常型:窦管交界和其近端正常或仅有1个主动脉瓣交界撕脱，无明显主动脉瓣关闭不全；

A2型:主动脉窦部轻度受累型:主动脉窦部直径35cm，夹层累及右冠状动脉导致其开口处内膜部分剥离或全部撕脱，有1个或2个主动脉瓣交界撕脱导致轻至中度主动脉瓣关闭不全；

A3型:主动脉窦部重度受累型:窦部直径>5.0cm,或3.5~5.0cm，但窦管交界结构因内膜撕裂而破坏，有严重主动脉瓣关闭不全。

2.根据主动脉弓部病变情况，分为复杂型(C型)、简单型(S型)。

(1)C型:复杂型 符合下列任意一项者:

a.原发内膜破口在弓部或其远端，夹层逆行剥离至升主动脉或近端主动脉弓部。

b.弓部或其远端有动脉瘤形成(直径>5.0cm)。

c.头臂动脉有夹层剥离。病因为马方综合征。

(2)S型:单纯型 原发内膜破口在升主动脉，不合并C型的任何病变。

3.根据实际情况排列组合，如A1C型。弓部无内膜剥离的病例，即DeBakeyI型夹层为S型，弓部有内膜剥离的按上述方法分型。

(二)Stanford B型主动脉夹层

1.根据主动脉扩张(≥4.0cm)部位，将其分成B1、B2、B3型(图8-8)。

BI型:降主动脉近端型，主动脉无扩张或仅有降主动脉近端扩张，中、远段直径接近正常；

B2型:全胸降主动脉型，整个胸降主动脉均扩张，腹主动脉直径接近正常；

B3型:全胸降主动脉、腹主动脉型，胸降主动脉和腹主动脉均扩张。

2.根据主动脉弓部有无内膜撕裂累及，分为C型、S型(图8-9)。

C型:复杂型，内膜撕裂累及左锁骨下动脉及远端主动脉弓部;

S型:单纯型，远端主动脉弓部未受累，夹层位于左锁骨下动脉开口远端。

3.根据实际情况排列组合，如B1C型。

[CTA表现]
平扫:内膜片钙化内移是主动脉夹层CT平扫典型表现，常可提示诊断(图8-10)。另可见主动脉局限性或广泛增宽、伴发的心包积液、胸膜增厚或胸腔积液等表现。主动脉夹层破裂出血时可见纵隔和胸腔积血表现。
CTA表现:
1.撕裂的内膜片增强薄层CT横断面图像对内膜片的显示率高，不受其方向的影响，多表现为弯曲的线样低密度影，部分患者可见多个破口，内膜片漂浮在管腔中，破口位于升主动脉或主动脉弓时，内膜片有时因受大血管的搏动影响，较难观察；当使用心电门控CT主动脉成像时，可以克服心脏及大血管搏动伪影，清楚显示撕裂的内膜片及破口所在位置(图8-11A、B)。

2.破口的显示表现为真腔和假腔之间沟通的。

CT血管成像(CTA)动脉部分包括:

冠状动脉CT血管成像；
胸痛三联症CT血管成像 ；
肺动脉CT血管成像 ；
头颅CT血管成像；
颈部CT血管成像；
胸主动脉CT血管成像；
腹主动脉CT血管成像；
肠系膜循环CT血管成像；
泌尿生殖系统CT血管成像；
四肢等部位 CT 血管像。 学习内容来源：