吞咽安全系列科普之吞咽障碍概述

神经外科

01.什么是吞咽障碍

定义：吞咽障碍(dysphagia，deglutition disorders，swallowing disorders)是指由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管等器官结构和(或)功能受损，不能安全有效地把食物输送到胃内的过程。

　02.吞咽障碍的临床表现及并发症

吞咽障碍的临床表现：

• 口水或食物从口中流出
• 长时间将食物停留在口腔内不吞咽
• 食物或水从鼻腔流出 (鼻腔返流)
• 食物粘在口腔或喉部、进食或喝水时出现呛咳
• 进食习惯改变、不能进食某些食物、需要额外液体将食物湿化或帮助吞咽
• 声音暗哑变嘶、频繁清理口腔
• 咀嚼困难或疼痛
• 反复发作的肺炎、不明原因的发热、体重下降

吞咽障碍的并发症：

• 误吸：是指将口咽部内容物或胃内容物吸人声门以下呼吸道的现象。误吸是吞咽障碍最常见、且需要即刻处理的并发症。
• 肺炎：吸人带有病原菌的口咽部分泌物或经过口咽部的食物等，细菌进人肺内繁殖，或胃食管反流使内容物流入气管和肺，先导致肺的化学性损伤，最终均可导致肺部混合性感染。
• 营养不良：指能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致机体功能乃至临床结局发生不良影响，包括营养不足和肥胖。
• 心理与社会交往障碍：因不能经口进食、佩戴鼻饲管等原因，患者容易产生抑郁、社交隔离等精神心理症状。

03.吞咽障碍筛查与评估

筛查与评估由筛查开始，初步了解患者是否存在吞咽障碍以及障碍的程度，找出吞咽障碍的高危人群，决定是否需要作进一步检查，一般由护士完成，其他专业人员也可参与。

常用的筛查方法包括：

a) 反复唾液吞咽试验：可评估反复吞咽的能力，与误吸的相关性高

b) 饮水试验：通过饮用30ml水来筛查患者有无吞咽障碍及其程度，安全快捷

c) 改良饮水试验：采用饮用3ml水筛查，降低因筛查带来的误吸风险

d) 染料测试：对于气管切开患者，可以利用蓝色/绿色食用染料测试

e) 进食评估问卷调查(eating assessment tool，EAT-10)

临床评估方法包括：

a) 临床吞咽评估(clinical swallow evaluation，CSE)称为非仪器评估(clinical non—instrumental evaluation)或床旁检查(bedside examination)，CSE视为所有确诊或疑似吞咽障碍患者干预的必要组成部分。CSE包括全面的病史、口颜面功能和喉部功能评估及进食评估三个部分。

b) 仪器评估 ：吞咽造影检查(videonuoroscopic swallowing study，VFSS)和软式喉内窥镜吞咽功能检查(flexible endoscopic examination of swallowing，FEES)是确定吞咽障碍的金标准，能更直观、准确地评估口腔期、咽期和食管期的吞咽情况。

04.吞咽障碍治疗

(1)营养管理：营养是吞咽障碍患者需首先解决的问题，若无禁忌证，推荐使用肠内营养。对于肠内营养不能满足需求或有禁忌证的，可选择部分或全肠道外营养。

• 营养给予方式：应根据患者营养的主客观评估指标及功能状况选择经口进食或经鼻胃管喂食，也可间歇性经口胃管或食管喂食
• 营养给予的量：对于病情平稳的吞咽障碍患者，根据活动和消耗情况推荐25～35 kcal／(kg·d)；对于重症、病情不稳的患者，可适当减少热量至标准热量80％左右。蛋白质的供给按1-2g／(kg·d)标准，水的供给参考标准为30 ml／(kg·d)，根据情况增减。

(2)促进吞咽功能：口腔训练是恢复吞咽功能的基础训练，通过大脑皮层感觉运动的神经调控机制。改善咀嚼、舌的感觉及功能活动，专家推荐使用的训练与治疗手段包括：口腔感觉训练、口腔运动训练、气道保护方法、低频电刺激、表面肌电生物反馈训练、球囊扩张术、针刺治疗、通气吞咽说话瓣膜的应用等。

(3)代偿方法：旨在用一定的方式代偿口咽功能，改善食团摄入，而并不会改变潜在的吞咽生理的治疗技术。下列代偿技术应优先推荐。

a) 食物调整：食物的性状影响吞咽的过程，通过调节食物的性状，可以让部分吞咽患者安全有效地进食。包括液体稠度的调整、食物质地调整、一口量的调整。

b) 吞咽姿势的调整：通过头颈等部位的姿势调整，可使吞咽通道的走向、腔径的大小和某些吞咽器官组成结构(如 喉、舌、杓状软骨)的位置有所改变和移动，避免误吸和残留，消除呛咳等症状。

c) 进食工具的调整：根据评估结果，可选择杯子、 勺子、吸管、缺口杯或运动水杯等。

d) 环境的调节：如减少干扰、降低噪音、增强照明、促进社交互动可以改善进食体验。

(4)外科手术：对于经康复治疗无效或代偿无效的严重的吞咽障碍以及误吸，可以采取外科手术治疗，包括改善误吸，重建气道保护手术及改善吞咽的手术、其他手术。

(5)康复护理：

a) 口腔护理：保持口腔处于一种舒适、洁净、湿润的状态，有效的口腔护理要求清洁整个口腔黏膜、牙齿、舌、齿颊沟及咽喉部。

b) 吞咽障碍患者进食途径管理、食物选择、调配和护理：根据患者吞咽功能、营养状态和医师、治疗师建议，为患者选择不同的进食途径，包括持续置管注食、 间歇置管注食、治疗性经口进食，并给予相应的饮食护理和管道护理。

c) 误吸的预防：及时清除口腔内分泌物，避免口腔残留物导致再次误吸或下行感染。

管道固定：对于置管注食患者确保喂养管位置正确，避免因管道误人气管导致的误吸。

胃残余量判断：通过回抽胃内容物来确定胃残余量。

体位：注食或进食时尽量选择坐位或半卧位，抬高床头至少30°以上。

窒息的紧急处理：在患者进餐时，应注意辨识窒息的先兆并及时给予有效处理，如海姆利克氏急救法等。

d) 吞咽困难合并气管切开的管理：对已施行气管切开的摄食、吞咽障碍患者，训练前应抽出限制喉部运动的气管套管气囊中的空气， 充分进行口腔清洁、口唇及舌部运动、呼吸和排痰的训练。当病情有所改善，排痰量减少，能用力咳痰时，在充分评估后，应尽早拔掉气管套管。

e) 服药的管理：吞咽障碍的患者服药时往往存在一定困难，即使通过鼻饲管和胃造瘘管送药也有一定内在的问题。常用方法是将药物碾碎，用水溶化，然后经过鼻饲管或者胃造瘘管送入胃内，也可以采取改变药物成分和给药途径的方法。管理吞咽障碍的患者时，应该咨询医院内药师或药物信息中心，寻求最适当、最安全的给药方法。

f) 健康教育：住院期间对照顾者做好防误吸知识及基本护理技能指导，强调从入院起就为患者量身定做出院计划的重要性。出院计划包括护理教育和技能培训两大部分内容，如自我管理能力、家属的照顾能力培训。