健康之家——浅谈高血压（三）

心灵美

高血压患者的分类管理1.高血压管理的主要内容(1)血压动态情况:患者对血压进行定期自我监测和记录,或医师为患者测量和记录血压值,分析和评价最近血压控制情况。(2)健康行为改变:记录现有的不健康生活方式和危险因素,及行为的改变曲线,并针对不健康的生活方式和危险因素制订改善计划。(3)药物治疗:患者就诊和药物使用情况,评价药物治疗的效果。对于治疗有效的患者,督促其坚持用药;对于效果不佳的患者,督促其到综合医院调整治疗方案。(4)督促定期检查:根据高血压分级管理要求,督促患者定期去医院做心、肾功能检查和眼底检查。出现靶器官损害可疑情况时,应及时督促患者去医院进一步检查。 2.高血压管理的常见形式(1)门诊随访管理:可利用高血压门诊,患者就诊时开展患者管理。(2)个体随访管理:可满足行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患者的需要。可通过设点或上门服务开展患者管理。(3)群体随访管理:可满足行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患者需要。可通过设立高血压俱乐部或高血压管理学校等形式开展患者群体管理。(4)电话随访和网络随访:通过建立电话随访中心进行电话随访。对中青年高血压人群进行网络随访。(5)远程随访:通过智能手机、血压管理 APP 或移动可穿戴设备,进行远程形式随访。 3.高血压分级管理依照高血压分级标准,开展相应管理。(1)风险一级1)管理对象:男性年龄 <55 岁、女性年龄 <65 岁,高血压1级、无其他心血管疾病危险因素,按照危险分层属于低危的高血压患者。2)管理要求:至少每3个月随访1次,了解血压控制情况,针对患者存在的危险因素采取非药物治疗为主的健康教育处方。当单纯非药物治疗 6~12 个月效果不佳时,增加药物治疗。 (2)风险二级1)管理对象:高血压 2级或 1~2 级同时有 1~2 个其他心血管疾病危险因素,按照危险分层属于中危的高血压患者。2) 管理要求:至少每 2个月随访1 次,了解血压控制情况,针对患者存在的危险因素采取非药物治疗为主的健康教育处方,改变不良生活方式。当单纯非药物治疗 3~6 个月效果不佳时,增加药物治疗,并评价药物治疗效果。 (3)风险三级1)管理对象:高血压3级或合并3个以上其他心血管疾病危险因素或合并靶器官损害或糖尿病或并存临床情况,按照危险分层属于高危和很高危的高血压患者。2)管理要求:至少每个月随访1次,及时发现高血压危象,了解血压控制水平,加强规范降压治疗,强调按时服药,密切注意患者的病情发展和药物治疗可能出现的副作用,发现异常情况及时向患者提出靶器官损害的预警与评价,督促患者到医院进一步治疗。 4.高血压的药物治疗降压的目的和平稳(1)风险一级1)管理对象:男性年龄 <55 岁、女性年龄 <65 岁,高血压1级、无其他心血管疾病危险因素,按照危险分层属于低危的高血压患者。2)管理要求:至少每3个月随访1次,了解血压控制情况,针对患者存在的危险因素采取非药物治疗为主的健康教育处方。当单纯非药物治疗 6~12 个月效果不佳时,增加药物治疗，并评价药物治疗效果。 2)风险二级1)管理对象:高血压 2级或 1~2 级同时有 1~2 个其他心血管疾病危险因素,按照危险分层属于中危的高血压患者。2) 管理要求:至少每 2个月随访1 次,了解血压控制情况,针对患者存在的危险因素采取非药物治疗为主的健康教育处方,改变不良生活方式。当单纯非药物治疗 3~6 个月效果不佳时,增加药物治疗,并评价药物治疗效果。 （3）风险三级。1)管理对象:高血压3级或合并3个以上其他心血管疾病危险因素或合并靶器官损害或糖尿病或并存临床情况,按照危险分层属于高危和很高危的高血压患者。2)管理要求:至少每个月随访1次,及时发现高血压危象,了解血压控制水平,加强规范降压治疗,强调按时服药,密切注意患者的病情发展和药物治疗可能出现的副作用,发现异常情况及时向患者提出靶器官损害的预警与评价,督促患者到医院进一步治疗 4.高血压的药物治疗降压的目的和平稳达标(1)降压治疗的目的:对高血压患者实施降压药物治疗的目的是通过达标(1)降压治疗的目的:对高血压患者实施降压药物治疗的目的是通过降低血压,有效预防或延迟脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、肾功能不全等人脑血管并发症的发生;有效控制高血压的疾病进程,预防高血压急症、亚急性等重症高血压发生。 (2)降压达标的方式:将血压降低到目标水平(140/90mmHg)以下;高风险患者130/80mmHg;老年人收缩压 150mmHg),可以显著降低心脑血管并发症的风险。应及时将血压降低到上述目标水平,但并非越快越好。大多数高血压患者应根据病情在数周至数月内(而非数天)将血压逐渐降至目标水平年轻、病程较短的高血压患者降压速度可快一点儿;但老年人、病程较长或已有靶器官损害或并发症的患者,降压速度则应慢一点儿。 (3)降压药物治疗的时机:高危、很高危或3级高血压患者,应立即开始降压药物治疗。确诊的2级高血压患者应考虑开始药物治疗;1级高血压患者,单纯生活方式干预3个月后,若血压仍≥140/90mmHg时,需开始降压药物治疗。 (4)降压药物应用的基本原则:降压治疗药物应用应遵循以下4项原则,即小剂量开始,优先选择长效制剂,联合用药及个体化。1)小剂量开始:初始治疗时通常应采用较小的有效治疗剂量,并根据需要逐步增加剂量。降压药物需要长期或终身应用,药物安全性和患者耐受性的重要性不亚于或更胜过药物的疗效。2)优先选择长效制剂:尽可能使用每日 1次给药而有持续 24 小时降压作用的长效药物,以有效控制夜间血压与晨峰血压,更有效预防心脑血管并发症的发生。如使用中短效制剂,则需每天 2~3 次用药,以平稳控制血压。3)联合用药:以增加降压效果又不增加不良反应,在低剂量单药浛疗疗效不满意时,可以采用两种或多种降压药物联合治疗。事实上,2级以上高血压为达到目标血压常需联合治疗。对血压≥160/100mmHg 或中危及以上患者,起始即可采用小剂量两种药物联合治疗,或用小剂量固定复方制剂。 4)个体化:根据患者的具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力选择适合患者的降压药物。 5.高血压患者管理效果的监测与评价高血压管理的效果评价是指根据高血压管理方案中所设定的管理指标等,对管理效果进行评价,目的是通过评价了解高血压管理方案的实施效果。以期进一步修正和完善管理方案。按照管理方案定期对患者进行血压控制评估,及时修正和完善管理方案。按照患者全年血压控制情况,分为优良、尚可、不良三个等级。优良:全年有 3/4 以上时间血压记录在 140/90mmHg 以下(>9 个月)。尚可:全年有 1/2 以上时间血压记录在 140/90mmHg 以下(6~9个月)。不良:全年有 1/2 或以下时间血压记录在 140/90mmHg 以下(≤6个月)。高血压管理中对生活方式改善的评估:如对各项危险因素改变情况的评估。定期对高血压患者进行高血压知晓率的评估,计算公式:知道自己患有高血压的人数/辖区高血压人数x100%。