呼吸机操作技术

瑞子

在各位院长及谢主任的带领下，我院诊疗护理水平逐日提高，危重患者抢救成功率明显上升，为继续提高我院护理同仁机械通气患者的管理及呼吸机的使用规范，下面简单分享一些呼吸机操作相关内容，大家共同学习为盼。 一、人工气道的建立 患者准备:1:解释，签署知情同意书；2:评估插管难易程度，做好困难插管的准备；3:禁食、水半小时以上，停止鼻饲或抽空胃内容物；4:去枕平卧，暴露胸部，取出义齿，清除口鼻腔分泌物；5:调节氧浓度至较大水平以增加氧储备，使用镇静剂或肌松剂患者，以简易呼吸器辅助通气。 用物准备1、气管导管及导管固定物:选择合适型号的导管（7-9mm）,原则上应插入较大型号的导管以利于气道管理，注意检查气囊是否漏气，固定物有牙垫、胶布等；2、简易呼吸器连接氧气，连接储氧袋，插管后打开安全阀；3、插管物品:喉镜，负压吸引器及吸痰管两根，困难插管备喉罩或环甲膜穿刺用物；4、药品:镇静剂，肌松剂（慎用）；5、呼吸机:连接管路并完成自检，设置合适的模式及参数待用；6、注射器、气囊测压表、听诊器、纱布等。 　　护士随时准备吸痰，当医生在喉镜下不易直视声门时，可协助摁压甲状软骨以暴露声门。 密切观察氧合、心率、血压变化。 二、呼吸机连接及参数设置 呼吸机正确连接图示（以我科迈瑞SV300连接为图例） 　　加温加湿器保证供到人体等温饱和界面的相对湿度在100%，温度在37℃，所以如果患者痰液不是特别稀薄，建议将湿化罐温度调至最高，水位保持在水位线。 三、呼吸机自检 使用呼吸机前必须保证自检通过方可使用，连接完整通路可能由于泄漏量过大，会出现自检不过，可以选择直接连接吸气端和呼气端来自检 四、模式选择 压力控制通气预制压力控制水平和吸气时间。特点:吸气流速（减速波）特点使峰压较低，能改善气体分布和通气血流比例，有利于气体交换。潮气量与预置压力水平和胸肺顺应性及气道阻力有关，需不断调节压力控制水平，以保证适当水平的潮气量。应用:用容量控制通气而气道压较高的患者；较重的ARDS患者；使用容量控制通气，人机不协调的患者；新生儿和婴幼儿。 容量控制通气潮气量，呼吸频率，吸呼比和吸气流速完全由呼吸机控制。特点:能保证潮气量和分钟通气量的供给，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息，但不利于呼吸肌锻炼。容易发生人机对抗。应用:中枢或外周驱动能力较差者，如麻醉、神经肌肉疾病，重症COPD等; 心肺功能储备较差者，如AR DS、休克、急性肺水肿患者；需过度通气者；需准确测定呼吸力学指标，如静态顺应性，气道阻力和内源性PEEP等。 压力支持通气该模式由自主呼吸触发，并决定呼吸频率和吸呼比，因而有较好的人机协调。需设置一定的压力支持水平，而克服呼吸机管道阻力。特点:属自主呼吸模式，患者感觉舒适，有利于呼吸机休息和锻炼。但自主呼吸能力较差或呼吸节律不稳定者，易发生触发失败或者通气不足。压力支持水平设置不当，可发生通气不足或通气过度。在运用中须对呼吸频率和潮气量进行监测，并据此调节压力支持水平。应用:有一定自主呼吸能力，呼吸中枢驱动稳定者；与同步间歇指令通气等方式合用，可在保证一定通气需求时不致呼吸肌疲劳和萎缩，可用于撤机。 容量保证压力调节特点:可提供容量控制呼吸，并尽可能降低压力。通过改变流量和吸气时间来实现。应用:该模式用于保持气道峰压在最低可能水平。此模式为容量循环模式，可由患者触发或由时间触发。 同步间歇指令通气两次控制通气之外的时间允许自主呼吸存在，每一次呼吸周期可以划分成强制通气触发窗和自主呼吸触发窗。（控制通气和自主呼吸相结合）特点:支持水平可调范围大，能保证一定的通气量，同时在一定程度上允许自主呼吸参与，防止呼吸肌萎缩，对心血管系统影响较小，发生过度通气的可能性较小。如果患者有自主呼吸，可在自主呼吸时给予一定水平的压力支持。应运:具有一定自主呼吸能力者逐渐下调控制频率，向撤机过度，若自主呼吸频率过快，采用此种方式可在一定程度上降低自主呼吸频率和呼吸功耗。 双水平气道正压通气　是指吸气相和呼气相中皆存在气流，并由持续气流完成整个机械通气，是一种双水平的CAPA通气模式。特点:允许自主呼吸及控制通气同时存在，避免了人机协调不良的缺点，气道压力稳定也可以减少肺部损伤。　　应用:尤其适用于新生儿，婴幼儿。 五、调节参数 氧浓度大于50%时需警惕氧中毒原则是在保证氧合的情况下，尽可能使用较低的氧浓度。 潮气量调解原则首先应避免气道压过高，使平台压不超过30~35cm水柱。目前已倾向于选择较小的潮气量，广泛推荐6~8ml/kg。理想体重计算公式:（实际身高-152.4）×0.91+45.5女/50男。应与呼吸频率相配合，以保证一定的分钟通气量。定压通气模式通过调节压力控制水平来获得一定的潮气量。 压力支持值压力支持设定没有具体的正常值，主要根据患者理想体重计算患者所需潮气量来设置，理想体重计算公式:（实际身高-152.4）×0.91+45.5女/50男，潮气量6-8ml/kg。也要病情需要来设置，不同阶段设置水平也不同。控制阶段设置要高一些，脱机阶段会逐渐降低支持水平。 呼吸频率一是与潮气量想配合，保证一定的分钟通气量。二是根据原发病而定，一般为12-20次/分，ARDS可以设置较快的呼吸频率。三是根据自主呼吸能力而定，同步间歇指令通气，可随自主呼吸能力不断加强而逐渐下调机控频率。 吸呼比一般为1/2。COPD和哮喘患者一般可以小于1/2。ARDS可适当增大吸呼比，甚至采用反比通气，使吸气时间延长，平均气道压升高，甚至内源性PEEP也增加，有利于改善气体分布和氧合。 流速波形一般有方波，正弦波，加速波和减速波四种波形，其中减速波与其他三种波形相比，气道峰压更低，气体分布更佳，氧和改善更明显，在临床多用。 吸气峰流速对于有自主呼吸的患者，理想的吸气峰流速应与自主呼吸相匹配，吸气需求越高，则流速也应相应提高，以减少呼吸功耗，正常值为40~80L/min。 吸气末暂停时间指吸气结束呼气开始，这段时间一般不超过呼吸周期的20%。 呼气末正压（PEEP）COPD患者可给3~6cm水柱，ARDS则可高达10~15cm水柱,甚至更高。支气管哮喘目前趋于较低水平的PEEP。在实际操作时可根据病情和监测条件进行，一般从低水平开始逐渐上调，待病情好转,再逐渐下调。 触发灵敏度可分为压力和流速触发两种，一般认为,吸气开始到呼吸机开始送气的时间越短越好，压力出发很难低于110~120毫秒，而流速出发可低于100毫秒，因此后者的吸气功耗小于前者，临床多用流速触发。设置的原则为:在避免假触发的情况下尽可能低，一般置于PEEP之下1~3cm水柱或1~5L/min。 压控模式下正常参数设置如下（具体个体化设置） 容控模式下正常参数设置如下（具体个体化设置） 同步间歇指令通气模式下正常参数设置如下（具体个体化设置） 自主呼吸模式（压力支持模式）下正常参数设置（具体个体化设置）压控下正常参数设置如下 报警参数设置报警参数是非常重要，它是安全使用呼吸机的好帮手。姐妹们一定要注意相关参数的设置，或者在报警出现后要仔细观察并做出恰当的处理。高压报警通常设置在当时吸气峰压之上5~10cm水柱，低压报警设置在当时呼气相压力水平之下5cm水柱，分钟通气量高限应该高于当时分钟通气量20%~30%，低限应保证患者的最低通气需求，一般不低于4L每/min。窒息通气时间设置不大于20秒。 下图是压控下正常波形（科室SV300呼吸机，使用模拟肺） 下图是容控下正常波形（科室SV300呼吸机，使用模拟肺） 下图是压力支持下有自主呼吸波形（科室SV300呼吸机，使用模拟肺），因为是用模拟肺拉的，所以呼吸频率异常 下图是一些常见异常波形（科室SV300呼吸机，使用模拟肺） 出现上述途中问题通常从三方面排除:一是患者病情变化，如出现气压伤，气道痉挛或阻塞，急性肺水肿，肺栓塞，动态肺过度充气等；二是呼吸机和呼吸管路因素及人工气道出现故障及相关并发症，如插管移位，气囊破裂，管腔阻塞，意外拔管，气管软化，气管食管漏等；三是通气模式和参数设置不当。 人机对抗处理原则和步骤1.首先要保证基本的氧合和通气，这是处理人机对抗的基本前提，可通过调节氧浓度和潮气量等参数或以简易呼吸器辅助通气来实现。2.以简易呼吸器辅助通气，这是非常实用的方法，一方面可以保证基本的氧合和通气，另一方面可以集中注意力寻找患者或人工气道方面的因素，对呼吸机管路和通气设置不当方面的原因可以暂缓，从而使临床处理更简单，快速，有效。3.积极寻找原因，并进行相应的处理。快速重点查体，尤其是心肺查体对于判断原因非常重要；以吸痰管或气管镜探测气道；必要的辅助检查，如胸片，心电图，血气和生化等。4.对于突发的紧急情况，需考虑张力性气胸和大气道或人工气道堵塞的可能。 　　如果需要进一步了解患者肺功能，就需要进行床旁呼吸力学监测及分析。如气道阻力、平台压、气道平均压、顺应性、内源性呼气末正压等。 脱机拔管需评估以下内容1.自主呼吸实验2.气囊漏气实验3.白卡实验4.血流动力学稳定5.感染控制良好 拔管后一小时内避免讲话，复查血气分析，两小时后开始饮水，观察患者是否呛咳。