跟骨→10

美友35584345

√影像诊断

跟骨骨折后的影像学评估包括足的→正侧位X线片、→跟骨轴位X线片，→Br0den位。

一般而言，跟骨关节内骨折术中常规需→透视三个位置：跟骨侧位、轴位（Harris位）及Broden位，

正位X线片可以观察骨折涉及前结节(前突？)和跟骨关节的情况。

侧位X线片可以观察Bohler's角、Gissane's角的改变情况。

轴位X线片可以观察跟骨结节内翻、短缩及变宽的改变情况。

CT的水平(横断？)、半冠状位及矢状位扫描可以获得骨折严重程度及涉及距下关节面程度的详细信息。

√侧位片。

ⅹ线球管垂直于侧位。

注意观察距骨，以距骨位置为标准、而不是跟骨；

其中跟骨侧位用于评估跟骨高度、长度恢复情况，可测量Bohler角和Gissane角；

√侧位X线片可以观察Bohler's角、Gissane's角的改变情况。

（1）Gissane's角：正常范围125°~145°，跟距关节内骨折常造成此角增大或缩小。

（2）跟骨结节关节角（Bohler‘s角）：正常范围27°~40°，此角缩小表明承重面及后关节面有压缩、下陷。

侧位。

移位的跟骨关节内骨折伴多处关节碎片和跟骨→中侧壁严重爆裂的侧位x光片，

√Broden位透视技朮—侧位旋转大约45度；

而Broden位主要评估后关节面复位情况；

√Broden位透视技术—侧位旋转大约45度；

BOhler′s→贝氏角的英文写法！

√Br0den位。

由于跟骨的后关节面是一个不规则的形状，因此，尽管在术中采用 broden 位的透视技术仍难以确定其连续性良好。

(讨论→此透视有局限性！？)

√跟骨轴位片

被检者仰卧或坐于检查床上，对侧膝部弯曲，被检侧下肢伸直，踝关节背屈(背伸)，可用绷带向背侧牵拉前足，踝关节置于照射野中心，中心线对准第→3跖骨基底，向头侧倾斜35°～45°。

可清晰的显示→跟骨长轴影像，跟骨载距突、跟骨结节内外侧突，用于评价跟骨骨折之后畸形，如跟骨变短、跟骨增宽、外侧壁突出（提示腓骨长短肌肌腱腱鞘受压情况），跟骨→内外翻的角度，但它不能很好地显示跟骨后距关节面的情况（图3）。

轴位则是评估内外翻、后关节面、螺钉位置及长度和跟骨宽度的重要透视位置。→纵向力线！Zhang等[23]研究认为，跟骨→轴位片对于术前评估及术中参考均起着不可替代的作用。

然而在临床工作中，很多医生常只重视侧位片评估跟骨高度、长度及后关节面复位情况，而→忽视了轴位片透视→纵向力线的评估，从而遗漏了→内翻畸形。因此，轴位片必须作为术中常规透视位置。

(非负重→轴位片→跟骨背伸仰卧→轴位：跟骨跖背仰卧轴位→？？？(跖背？？？意指从跖侧向背侧方向照射)

√跟骨轴位片

被检者仰卧或坐于检查床上，对侧膝部弯曲，被检侧下肢伸直，踝关节背屈(背伸)，可用绷带向背侧牵拉前足，踝关节置于照射野中心，中心线对准第→3跖骨基底，向头侧倾斜35°～45°。

可清晰的显示→跟骨长轴影像，跟骨载距突、跟骨结节内外侧突，用于评价跟骨骨折之后畸形，如跟骨变短、跟骨增宽、外侧壁突出（提示腓骨长短肌肌腱腱鞘受压情况），跟骨→内外翻的角度，但它不能很好地显示跟骨后距关节面的情况（图3）。

轴位则是评估内外翻、后关节面、螺钉位置及长度和跟骨宽度的重要透视位置。→纵向力线！

Zhang等[23]研究认为，跟骨→轴位片对于术前评估及术中参考均起着不可替代的作用。然而在临床工作中，很多医生常只重视侧位片评估跟骨高度、长度及后关节面复位情况，而→忽视了轴位片透视→纵向力线的评估，从而遗漏了→内翻畸形。因此，轴位片必须作为术中常规透视位置。

非负重→轴位片→跟骨背伸仰卧→轴位：

跟骨跖背仰卧轴位→？？？(跖背？？？意指从跖侧向背侧方向照射)

跟骨背跖俯卧→轴位：

跟骨背跖俯卧轴位→(背跖意指俯卧位下从跟骨背侧向跖侧的ⅹ线穿透拍照？？？)

被检者俯卧于检查床上，被检侧踝部用沙袋垫高，踝关节背屈，平板探测器竖立于检查床上，前面紧靠被检者足底，背面用沙袋固定支撑，足跟部置于平板探测器上1／3处，中心线对准跟腱部，向足侧倾斜35°～45°。可清晰的显示跟骨长轴影像，跟骨载距突、跟骨结节内外侧突，用于评价跟骨骨折后畸形，如跟骨变短、跟骨增宽、外侧壁突出（提示腓骨长短肌肌腱腱鞘受压情况），跟骨内外翻的角度，但它不能很好地显示跟骨后跟距关节面的情况（图4）。

跟骨背跖俯卧轴位：→从背侧投照！

跟骨背跖俯卧轴位

被检者俯卧于检查床上，被检侧踝部用沙袋垫高，踝关节背屈，平板探测器竖立于检查床上，前面紧靠被检者足底，背面用沙袋固定支撑，足跟部置于平板探测器上1／3处，中心线对准跟腱部，向足侧倾斜35°～45°。可清晰的显示跟骨长轴影像，跟骨载距突、跟骨结节内外侧突，用于评价跟骨骨折后畸形，如跟骨变短、跟骨增宽、外侧壁突出（提示腓骨长短肌肌腱腱鞘受压情况），跟骨内外翻的角度，但它不能很好地显示跟骨后跟距关节面的情况（图4）。

跟骨L形切口术前准备

→ 全身准备

①糖尿病；血糖应控制在8mmol/L以下；

②禁烟；吸烟会增加跟骨伤口感染概率，建议戒烟2周以上再进行手术，一般至少控烟1周后手术；

③排除周围血管疾病：对于患肢慢性肿胀或者疼痛，要警惕静脉炎或者深静脉血栓，故术前应行下肢静脉彩超检查。

→皮肤准备

术前消肿，总体遵循RICE原则：

①Rest（休息），尽量减少关节活动；

②Ice（冰敷），伤后48h内进行局部冰敷，10～30min/d，>3次/d；

③Compression（加压），用适当压力的弹性绷带包裹以减轻肿胀；

④Elevation（抬高），抬高患肢，应高于心脏位置，以促进静脉回流，利于消肿，待皮肤皱褶征(+)时考虑手术，一般在伤后7～10d。

→水疱和血疱的处理

水疱通常在骨折后24~48h发生，分为浆液性和血性水疱，水疱期不宜行切开复位内

固定(open reduction and internal fixation,ORIF)。

水疱应在消退期开始抽吸，一般伤后4~5d开始消退。抽吸后保留水疱皮，局部用盐水配合磺胺嘧啶银粉涂抹，外用烤灯照射，15min/次，3次/d。待水疱完全吸收后开始手术，此期大约需要10~15d。

→跟骨内侧开放性伤口

原则上跟骨内侧<6cm的清洁伤口可以一期行ORIF(切复内固定)，术前常规换药，待伤口完全干燥后行外侧L形切口手术治疗，术毕在内侧开放伤口行VSD负压吸引，可大大减少切口并发症的发生。

讨论

→跟骨外侧皮瓣的应用解剖

重要血管：跟骨外侧有踝管外侧动脉，跟外侧动脉和跗外侧动脉，这些动脉相互贯通，共同营养跟骨外侧的血运。重要的神经有腓肠神经和腓肠皮神经。手术者应熟悉这些血管的走向和神经的分布，以减少术后切口并发症的发生。

→不接触技术的运用

应用不接触技术的目的是更好地保护跟骨皮瓣的血运。克氏针不接触跟骨皮缘，确有必要且无法避免克氏针接触皮缘时，可在克氏针和皮缘接触处套上橡胶套以保护皮缘血供，在掀起皮肤时克氏针和皮肤接触的时间超过20min则需要调整一下克氏针和皮缘接触的位置。

→跟骨L形切口手术时机的选择

手术时机的选择十分重要，但目前仍存在争议。Buckley不推荐早期手术，Abidi认为创伤5d后手术并发症将明显增加。目前可采用皱褶试验(+)指导手术时机的选择，一般于伤后10～14d手术，建议在3周内进行。

→ 跟骨L形切口的优缺点

优点:①可直视下暴露跟骨整个外侧壁 ②可准确复位距下关节后关节面;③需要时可暴露跟骰关节;④在跟骨外侧壁可有足够的空间放置接骨板，对合并腓骨肌腱滑脱的处理有更大的操作空间，如有需要可以充分暴露跟骰关节。

缺点:软组织剥离多，创伤相对大，可发生皮缘坏死、创口感染、骨坏死、骨髓炎。

经过系统化、个体化、规范化的处理，这些不足可以大为减少。

→术后外固定

关于术后外固定，传统运用石膏托或支具固定，防止跟腱挛缩和伤口并发症。也有学者[8]不建议石膏固定，因石膏会压迫切口皮肤。笔者建议术后应用支具固定，将跟骨悬空垫起来，可避免压迫跟骨外侧伤口。

→腓肠神经损伤

Weber[9]研究表明腓肠神经损伤的发生率约为7.7%。为避免损伤腓肠皮神经，切口纵线应宁后不前，切口横线宁低勿高，纵线在外踝上不高于5cm，皮瓣应全层游离，不建议解剖腓肠神经。如需要解剖腓肠神经，需具备娴熟的外科基本功并对腓肠神经的解剖十分熟悉。

总之，尽管以上操作可减少跟骨L形切口的并发症，但并不全面，笔者仅单纯从切口的角度进行探讨，其并发症的发生还与术者的熟练程度、微创理念、手术操作时间、止血带的运用、电刀的使用、无菌观念等相关。临床操作时若能认识并重视这些问题，则可大大降低切口并发症的发生率。

√仔细看图，相当于踝关节正位片，小腿前后位投照！！？理解图片的表达！！！？？

轴位—水平即可，水平摆放球管！

注意在水平方向背屈踝关节；

√距下关节有跟骨的前、中、后三个关节面与距骨关节面构成，跟骨后关节面的长轴与足中线呈约40°角，跟骨后关节面为向前上方的弧形凸起，由于局部结构复杂，因此给诊断带来一定的困难。

目前，拍摄距下关节的方法较多，Broden、Palmer和Isherwood采用的方法比较具有代表性。

(跟骨结节骨折块与跟骨体！)

跟骨骨折占全身骨折的2％左右， 也是致残率很高的骨折之一。早期伤口处理、长期疼痛、创伤后关节炎、再手术等都是跟骨骨折常见的问题。跟骨骨折的治疗很有挑战性，也有很多争议。其中，扩大外侧切口手术治疗跟骨关节内骨折是最为常用的治疗方法。

1989年Paley的著名文章

Can we put Humpty Dumpty togetheragain?

我们能把打碎的鸡蛋再拼起来吗？

形象的形容了跟骨骨折处理的难度！

√手术体位

对于单侧跟骨骨折，患者采取侧卧位，其身下放置垫子。双下肢摆成类似剪刀姿势，

非手术侧肢体在下是伸直的，不屈曲膝关节。在上面的手术侧肢体，膝关节屈曲，足跟向远侧固定，朝向手术台的后角。

这使外科医生很容易在手术台的后角对骨折手术进行操作，也比较有利于没有非手术侧肢体干扰下从术者对侧进行术中透视。在非手术侧肢体下面放置保护垫，以保护腓侧神经。枕头放在两腿之间，用海绵或毯子垫高患肢以创建一个手术操作平台。

(B)CT矢状面，

(C)CT半冠状面，

(D)冠状面CT切片。

1.应用大腿充气止血带驱血，以保证术野区干净。手术时间要努力在止血带最大应用时间（2.5小时→？）内完成。如果手术过程延长超过这个时间，则必须松止血带，在没有止血带下完成余下的手术操作。

2.应用扩大外侧切口（图A、B），切口始于外踝尖部上偏近侧2cm，就在跟腱外侧。这个切口垂直向下朝向后跟跖侧面，和足外侧与足跟脂肪垫相连接部构成的线相连。这条线典型的是压迫后足，会在外侧这个区域产生皱褶。在后侧，此线与垂直的切口相连；在前侧，此线弧形向皮肤皱褶处。理想的定位是在跟骰关节面中央部位，或者直接到第五跖骨基底。然而由于两条线形成的角是直角，做切口时要形成柔和的弧形，这主要是避免术后顶端尖部的皮肤发生坏死。足跟外侧皮肤主要是由跟骨外侧动脉提供血运，在腓骨远端的水平和腓肠神经伴行，位于腓骨和跟腱中间。由于切口的垂直部分直接就在跟腱外侧，分离是在跟骨外侧动脉的后侧和最终深面来进行，这样可保护全层皮瓣的血管供应。

跟部皮瓣血循环浅论！

足跟外侧皮肤主要是由跟骨外侧动脉提供血运，在腓骨远端的水平和腓肠神经伴行，位于腓骨和跟腱中间。由于切口的垂直部分直接就在跟腱外侧，分离是在跟骨外侧动脉的后侧和最终(？)深面来进行，这样可保护全层皮瓣的血管供应。

足跟外侧皮肤主要是由跟骨外侧动脉提供血运，在腓骨远端的水平和腓肠神经伴行，位于腓骨和跟腱中间。由于切口的垂直部分直接就在→跟腱外侧，分离是在跟骨外侧动脉的后侧和最终深面来进行，这样可保护全层皮瓣的血管供应。

①常规患肢上止血带，压力 70 KPa(注→40Kpα足矣！)，时间 1 h。将患侧臀部垫高

②沿跟腱外侧缘向远端延伸，至足底前向足部弯曲延伸，注意暴露要直至跟骨骨面，注意辨识保护腓肠神经以及腓骨肌腱，避免医源性损伤。

③在距骨上置入 3 枚克氏针，将全厚皮瓣向前上方牵拉（无接触技术牵拉），注意每 20 min 调整克氏针位置，避免克氏针与皮肤接触位置出现皮肤坏死

④在直视下复位跟骨后关节面，使用克氏针临时固定，再于外侧放置钢板，置入一枚螺钉维持钢板位置，透视。

⑤确定位置良好后，将钢板锁定加压，注意后足力线，避免跟骨内翻。

⑥冲洗伤口，缝合，根据手术时间以及软组织剥离情况决定是否放置引流管

在跟骨的外侧面完成大“L”形切口（图C）。

在骰骨、腓骨、距骨颈打入克氏针（图D），完成免接触技术。

距骨体相当于关节面处！也常用。

免接触技术。

在骰骨、腓骨、距骨颈打入克氏针（图D），完成免接触技术。

掀起跟骨外侧壁和上外侧骨折块（图E)

上外侧骨折块→的解剖位置！→后上外侧，相当于跟骨后关节面！？

放置Schanz针入跟骨结节（图F）。

通过内侧主要骨折线活动跟骨结节。

我的话，围绕内侧主要骨折线，视骨折线决定跟骨结节块要移动的方向，以此进行对位和复位。

放置Schanz针入跟骨结节→杠杆复位？！可更进一步纠正跟骨短缩，纠正增宽等！

恢复跟骨长度，并打入克氏针临时固定（图G）。

恢复跟骨长度的→提出！

复位上外侧(后)关节面骨折块到载距突骨折块，临时克氏针固定；(注意后关节面与载距突及其关节面的对应解剖关系)

复位前突和前外侧骨折块到(后？→应为跟骨前关节面，G字的前端处？！2023.1.6)关节面骨折块，重建Gissane角（图H）。此也注意骰骨的对接吻合和参考。

G上下臂的对位！

复位结节骨折块到跟骨体，临时克氏针固定（图I）

11.放置解剖跟骨钢板，打入皮质或松质骨螺钉（图J）。

12.放置深层引流管，覆盖皮瓣，从尾到顶连续缝合（图K、L）。

12.放置深层引流管，覆盖皮瓣，从尾到顶连续缝合（图K、L）。

13.止血带放气，使用无菌敷料，然后用大棉垫包扎伤口和Weber夹板固定患肢。

关闭伤口

切口垂直段的近端尖部放置一个深层引流，并且以分层方式关闭伤口。从切口的顶点开始，用0号可吸收线以“八”字形方式单独缝合深层，并前进到切口近端和远端皮肤边缘。暂时夹紧缝合线，直到所有深层缝合线均被放置。一旦完成，顺序地手动拉紧缝合线，从近端和远端开始并朝向切口的顶部方向进行。这样可将皮瓣拉向一起，并减弱在切口顶点处的皮瓣张力。使用改进的Allgower-Donati技术，再次从末端开始朝向顶点方向前进，用3-0单丝线缝合关闭皮肤各层。

√总 结

大“L”形切口适合所有的跟骨骨折处理，特别是对严重粉碎性跟骨骨折。

大“L”形切口可很好地暴露跟骨外侧壁和距下关节面；掀起外侧壁，可有效暴露跟骨内侧壁。通过牵引和撬拨方法可解剖复位跟骨内侧壁，恢复跟骨原有解剖长度。可很好地暴露距下关节，能够将复杂的跟骨→后关节面骨碎块，通过关节面拼接再使用细克氏针临时固定，使复杂距下关节骨折变成简单的较大的骨折块，在跟骨高度恢复的前提下，能较好地将简单化的跟骨→后关节面解剖复位。同时大“L”形切口，可有效处理跟骨→前结节(前突？)骨折及脱位，进行复位固定。

使用大“L”形切口，可在术中判断关节面复位的好与坏，可直视下完成手术。还可以在术中探查是否存在腓骨肌腱急性滑脱，如果存在，一并处理。

缺点是存在皮瓣边缘部分坏死或者→完全坏死的并发症风险。→增加手术技巧，减少术中损伤软组织程度，提高复位能力和缩短手术时间，并做好术中和术后的止血引流，可有效避免。

总之，大“L”形切口，目前还是临床治疗跟骨骨折主流的手术方式。

√恢复跟骨内外侧壁，距下关节，牵引，撬拨，恢复跟骨原有解剖长度。

大“L”形切口可很好地暴露跟骨外侧壁和距下关节面；

掀起外侧壁，可有效暴露跟骨内侧壁。通过牵引和撬拨方法可解剖复位跟骨内侧壁，恢复跟骨原有解剖长度。

可很好地暴露距下关节，能够将复杂的跟骨后关节面骨碎块，通过关节面拼接再使用细克氏针临时固定，使复杂距下关节骨折变成简单的较大的骨折块，在跟骨高度恢复的前提下，能较好地将简单化的跟骨后关节面解剖复位。

同时大“L”形切口，可有效处理跟骨前结节骨折及脱位，进行复位固定。

传统“L”形切口

沿跟腱外缘前方向下弧向足底与足背皮肤交界处，再沿交界缘向前延伸至第4跖骨基底。切开皮肤及皮下组织直达骨膜，紧贴跟骨骨膜将外侧壁全层皮瓣掀起，用3枚克氏针固定掀起的皮瓣显露跟骨外侧壁及距下关节面、跟骰关节。

操作中注意保护皮瓣、腓骨长短肌腱、腱鞘及腓肠神经，利用撑开、撬拔、牵引等方法复位关节面及骨折块，恢复跟骨长度、宽度及高度，恢复力线，杜绝内外翻，矫正跟骨Bohler角和Gissane角。

直视关节面及X线透视复位满意后，克氏针临时固定，然后植入解剖接骨板，根据三点固定理论在跟骨前突、后关节面下及跟骨结节植入螺钉固定。

生理盐水冲洗伤口，逐层缝合伤口，常规放置引流条，无菌敷料加压包扎。

术后处理：

术后麻醉恢复后，指导患者行踝关节及足趾活动，抗生素常规用3d。术后48 h内拔除引流条，3周拆线，6周部分负重，3月时根据X线片骨折愈合情况行完全负重，指导踝关节及距下关节活动、功能锻炼。完全负重6月及1年后再复查X线片评估骨折愈合情况及Bohler角、Gissane角有无变化。

评价指标：

手术相关指标：包括手术时间、术中出血量、术后引流量、术前及术后住院时间等；

术前、术后 3 个月、术后 1 年 的 Gissane 角、Böhler 角、跟骨内翻角（正常Gissane角：120°~145°，正常Böhler角：20°~40°，跟骨内翻角≤8°为正常。）；

AOFAS评估术后1年的踝-后足功能；VAS评估患者术前、术后24h、1年的疼痛程度；

并发症：包括疼痛、软组织损伤、跟腓撞击症、距下关节炎等。

跟骨骨折并发症：包括疼痛、软组织损伤、跟腓撞击症、距下关节炎等。

三组患者并发症比较

外侧“L”型切口入路组2例皮肤坏死，均有吸烟史，进行清创修复、换药后愈合；2例麻木，术后2个月自行恢复，并发症发生率为22%(4/18)。

跗骨窦入路组未出现皮肤坏死，1例感染，进行抗炎等治疗恢复，并发症发生率为5%(1/20)。

改良跗骨窦入路组未出现皮肤坏死，1例足外侧麻木，2个月恢复，并发症发生率为5% (1/22)。

跗骨窦入路组和改良跗骨窦入路组的并发症发生率较低，但各组间的并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。三组患者术后未见明显的创伤性关节炎，一方面说明治疗效果良好，另一方面说明需要更长随访时间进行随访，观察长期治疗效果。

　改良跗骨窦切口组无骨折不愈合、感染及皮肤坏死发生，1例术后岀现腓肠神经损伤症状，经口服神经营养药物后恢复；4例并发创伤性距下关节炎。

L形切口组4例岀现局部皮缘坏死，加强换药后愈合；2例切口感染，经清创VSD负压引流处理后愈合；5例并发创伤性距下关节炎。

外侧L型切口入路因为可以充分暴露距下关节面及跟骨外侧壁一度被骨科医师认为是治疗移位的关节内跟骨骨折的“黄金标准”。但是由于其不可避免的术后并发症，例如术后切口感染、软组织皮瓣坏死、钢板外露、骨髓炎、创伤性关节炎等，临床上不得不重新审视该手术入路。据文献报道，外侧L型切口术后感染发生率达2％一25％之间，需要手术的并发症发生率高达21％。另外，由于跟骨血供较为丰富，应用外侧L型切口手术入路时，为了方便手术过程中复位骨折及内固定安装，需得到充分暴露跟骨外侧面的手术视野窗，因此不可避免的会剥离大范围的软组织，势必会对跟骨外侧中央和前部的血供造成破坏，以致术后手术切口感染和皮瓣坏死的高风险存在。

多项研究表明跗骨窦切口手术入路治疗跟骨骨折，相较于外侧L型切口入路来说，在术后伤口并发症发生率和手术切口长度方面具有优势，而跟骨术后愈合情况以及功能恢复相似，未见明显差异。并且跗骨窦入路手术切口明显缩短，但随之而来的弊端是手术暴露视野降低，术中需进行持续的软组织牵拉，可能会对皮肤软组织造成损伤。

　　在处理 SandersⅢ、Ⅳ型骨折时，对跟骨外侧壁显露不佳，影响复位及钢板放置，且有高神经损伤的风险。也有一部分学者认为SandersIV型跟骨骨折仍可使用跗骨窦切口，并且取得可观的手术疗效。

改良跗骨窦入路根据足跟外侧皮瓣血管的解剖学特点，将该切口进行适当改良，充分显露跟骨，暴露跟骨前、中、后关节面及跟骨外侧壁，为跟骨骨折复位、固定提供充分操作空间的同时，充分游离保护腓肠神经，避免切口过小而过度牵拉造成腓肠神经损伤。故该入路具有手术切口小及术后并发症少的优势。

跟骨骨折：大“L”切口切开复位内固定！

骨今中外 2021-04-04 17:00

跟骨骨折占全身骨折的2％左右， 也是致残率很高的骨折之一。早期伤口处理、长期疼痛、创伤后关节炎、再手术等都是跟骨骨折常见的问题。跟骨骨折的治疗很有挑战性，也有很多争议。其中，扩大外侧切口手术治疗跟骨关节内骨折是最为常用的治疗方法。

跟骨骨折为临床常见跗骨骨折类型，在跗骨骨折中约占60%，其中涉及跟距关节的骨折为75%左右。多由高处跌落、挤压等导致，临床主要表现为足跟部剧烈疼痛、瘀斑、肿胀等，严重降低患者生活质量。目前，手术治疗为有效、常用的方法。传统外侧“L”型切口是标准入路，但手术切口大，患者术后易发生切口感染、愈合延迟、皮瓣坏死等并发症。经跗骨窦切口因能显著减少切口并发症而备受关注，但其显露不充分、内固定放置困难等问题，限制了其临床应用。而近年兴起的改良跗骨窦入路治疗跟骨骨折具有感染少、不愈合少、皮肤坏死少、微创等特点，逐渐在临床得到应用。本文将对这三种手术入路进行比较与分析。

√传统“L”形切口

　　沿跟腱外缘前方向下弧向足底与足背皮肤交界处，再沿交界缘向前延伸至第4跖骨基底。切开皮肤及皮下组织直达骨膜，紧贴跟骨骨膜将外侧壁全层皮瓣掀起，用3枚克氏针固定掀起的皮瓣显露跟骨外侧壁及距下关节面、跟骰关节。

操作中注意保护皮瓣、腓骨长短肌腱、腱鞘及腓肠神经，利用撑开、撬拔、牵引等方法复位关节面及骨折块，恢复跟骨长度、宽度及高度，矫正跟骨Bohler角和Gissane角。

直视关节面及X线透视复位满意后，克氏针临时固定，然后植入解剖接骨板，根据三点固定理论在跟骨前突、后关节面下及跟骨结节植入螺钉固定。

生理盐水冲洗伤口，逐层缝合伤口，常规放置引流条，无菌敷料加压包扎。

√外侧L型切口入路因为可以充分暴露距下关节面及跟骨外侧壁一度被骨科医师认为是治疗移位的关节内跟骨骨折的“黄金标准”。

但是由于其不可避免的术后并发症，例如术后切口感染、软组织皮瓣坏死、钢板外露、骨髓炎、创伤性关节炎等，临床上不得不重新审视该手术入路。据文献报道，外侧L型切口术后感染发生率达2％一25％之间，需要手术的并发症发生率高达21％。另外，由于跟骨血供较为丰富，应用外侧L型切口手术入路时，为了方便手术过程中复位骨折及内固定安装，需得到充分暴露跟骨外侧面的手术视野窗，因此不可避免的会剥离大范围的软组织，势必会对跟骨外侧中央和前部的血供造成破坏，以致术后手术切口感染和皮瓣坏死的高风险存在。

跟骨骨折容易致残，如何选择最佳治疗方案？

原创 Dr.Peng 骨今中外 2022-02-23 17:00

跟骨骨折的治疗要求很高，最佳治疗方法仍存在争议。显然，没有一种方法可以适用于所有跟骨骨折类型。治疗必须根据患者的个体骨折病理解剖、伴随的软组织损伤、相关损伤、功能需求和合并症进行定制。

如果选择手术治疗，跟骨整体形状和关节面的解剖重建对获得良好的功能结果至关重要。对于伴有多关节碎裂的严重粉碎性骨折，可以通过外侧入路使显露更多，并使用钢板进行外侧支撑，但需要细致的软组织处理。

对于大多数移位的关节内骨折，通过跗骨窦直接入路的微创复位固定术可以成功降低软组织并发症，同时确保了精确的解剖复位。如果发现跟骰关节受累或跟骨骨折脱位，可分别沿“外侧效用”线延伸至跟骰关节和腓骨尖。

单纯经皮复位固定是移位的关节外骨折和单纯关节内骨折的治疗选择，并可以充分控制关节复位。

治疗罕见跟骨骨折变异的具体方法包括:直接内侧入路治疗孤立的支撑柱骨折，后外侧入路治疗上结节撕脱(“喙状”)骨折，后内侧入路治疗移位的足底内侧结节撕脱。

√治疗罕见跟骨骨折变异的具体方法包括:直接内侧入路治疗孤立的支撑柱骨折，后外侧入路治疗上结节撕脱(“喙状”)骨折，后内侧入路治疗移位的足底内侧结节撕脱。

跟骨骨折外侧入路是最常用的手术方式，据报道大约有 25% 的患者会出现边缘坏死等切口并发症。而后足部较大面积的软组织缺损几乎是灾难性的？

跟骨手术软组织高风险因素

糖尿病、吸烟、开放性骨折是最重要的 3 大高危因素。有多项研究结果建议，对于吸烟者，应该在术前就告知可能出现的不良后果，并且警告其在切口愈合前严禁吸烟。

软组织评估

开放性损伤根据软组织破坏程度，预后较差，医生患者都很重视，不必赘述。

闭合性骨折有两种情况需要引起重视：

1. 移位明显的骨折块顶压其表面的皮肤，局部苍白，必须尽早复位，减除压迫。舌状骨折、跟骨结节撕脱骨折尤其需要注意。

2. 水泡

血性水泡意味着更深层的软组织损伤，做手术切口时注意避开；非血性水泡虽然代表相对浅表的损伤，但这两者都是较严重的软组织损伤，必须重视。

应采用非粘连的纱布敷料覆盖。如果水泡破裂、真皮层暴露，应清除表皮层，创面用抗菌软膏，如磺胺嘧啶银，预防继发性的细菌定植，直到创面再上皮化。

而遇见水泡就要戳破放水的，请打住吧。因为水泡表皮破裂后，失去天然屏障，容易导致细菌定植，增加感染风险。

手术时机

可在伤后 12-24 小时内施行，此时软组织水肿较轻；但通常都建议推迟 为伤后10-14 天。待肿胀消退，软组织出现皱褶时再行手术。

虽然有时「今夜不做，明日我就没机会做了」，但像跟骨骨折、胫骨平台骨折这样的手术机会，还是谨慎一些为好，否则掉坑里，就是自作孽了。

而把跟骨骨折当作常规限期手术，按照一般程序完善术前准备，伤后 1-3 天进行手术，其实软组织风险是很高的。

如果 3-4 周以后仍有大面积血性水泡，应放弃一期手术，否则失败率极高。

术前处理

1. 妥善固定，避免骨折断端进一步激惹软组织加重损伤，如石膏、支具等。鼓励前足和中足适当活动，以利于消肿。

2. 弹力加压包扎、冰敷或气动间歇加压泵

《坎贝尔骨科手术学》引用 Thordarson 等的一项随机对照研究，伤后 24 小时以后开始应用气动间歇加压泵，平均使用 2-3 天，发现该方法可明显促进肿胀消退，缩短手术等待时间。（J Orthop Trauma. 1999 Jan;13(1):43-6.）

跟骨骨折是最常见的跗骨骨折，尤其是关节内骨折，治疗难度较大，即使获得正确治疗，术后并发症发生率仍较高。近年来，随着人们对跟骨骨折研究的深入以及内植物技术的不断发展，跟骨关节内骨折的疗效较前已显著提高，尤其是微创技术的出现及逐渐推广应用后，伤口并发症发生率较前明显降低。但畸形愈合及创伤性关节炎等远期并发症仍是影响最终疗效的主要因素。

随着人们对跟骨骨折及其治疗技术研究的深入，一些传统理念与认识也发生了很大改变，而这些理念和认识，正是临床工作中的误区所在。

传统切开复位内固定技术作为经典的切开复位内固定手术入路，外侧扩大切口的优势在于可充分暴露骨折端及跟骨后关节面，并能保护腓肠神经，降低腓骨肌腱损伤的发生率。然而其最大问题在于容易损伤足外侧皮瓣的血供，从而导致较高的软组织并发症率。一旦出现伤口问题，不仅延长住院及康复时间，同时也会极大影响最终疗效，增加患者经济负担。不少患者需通过清创及软组织覆盖治愈，明显降低了生活质量。

虽然目前微创技术对于减少软组织并发症及提高早期功能效果明确，但对于Sanders Ⅳ型或体部粉碎的跟骨骨折，仍需通过充分暴露以获得良好的复位，并使用锁定钢板保证整个跟骨框架的稳定固定。

在临床经验中，采用外侧扩大入路治疗跟骨关节内骨折的伤口并发症率并不像既往报道的那么高，我们认为其原因在于：

（1）手术时机的把握：跟骨骨折术后伤口并发症的发生很大程度上归咎于治疗时机不当。跟骨骨折多由高能量垂直暴力所致，因此常合并较严重的软组织损伤，若过早进行切开复位内固定，势必导致皮肤坏死、伤口感染等软组织并发症。因此，对于拟行外侧扩大切口切开复位内固定的患者，术前必须积极消肿，待软组织肿胀消退、皮肤皱褶出现后方可手术；

（2）标准的外侧扩大切口：腓动脉的跟骨外侧支是供应足外侧皮瓣最重要的血供来源，Taylor和Minabe有关血管体区的研究发现，外侧扩大切口皮瓣位于胫后动脉与腓动脉体区的交界处，若切口偏前方便可能影响整个腓动脉体区血供。

而Bibbo等报道了术中保留跟骨外侧支动脉完整的患者术后软组织并发症率极低，因此认为，保留跟骨外侧动脉是降低术后软组织并发症的重要手段，并建议术前常规行多普勒彩超明确该动脉分支的位置及走行。在临床中，我们更青睐于外侧扩大切口的垂直支偏后方，水平支则需偏跖侧，以保证整个跟骨外侧动脉完整保留于掀起的皮瓣内，避免切口损伤该重要血供；

（3）"不接触"分离技术的应用：在分离皮瓣时必须采用"不接触技术"，避免逐层游离皮瓣；术中亦应避免牵拉皮瓣，以避免进一步损伤；其次，对于三枚维持皮瓣的克氏针应每隔15~20分钟重新调整方向，以避免克氏针同一位置长时间遮挡而影响皮瓣血供。

此外，若手术时间较长，定时生理盐水湿润皮瓣也是有效的保护措施。在我们之前的一组随机对照研究中，切开组患者软组织并发症发生率较既往文献报道有明显降低。由此可见，只要手术时机选择得当，并注意术中操作细节，经外侧扩大切口切开复位内固定术后的软组织并发症发生率未必高。

载距突骨块为恒定骨块，极少发生移位，答，错了，不见得！理由如下。

载距突是跟骨解剖中一重要结构，与距骨相关节，形成了距下关节的中关节面，对于后足的应力分布至关重要。既往学者认为，在跟骨关节内骨折中载距突一般维持原位，极少发生移位，因此，载距突骨块常被认为是恒定骨块。

由于在跟骨骨折的手术治疗中，载距突骨块常作为复位模板，由内而外进行复位，而固定时，载距突螺钉又作为关键螺钉支撑跟骨内侧柱。

由此可见，就某种意义而言，载距突的复位及固定对于整个跟骨关节内骨折的手术效果具有决定性的意义，一旦载距突移位未得到复位纠正，整个后足生物力学负荷分布将发生明显改变，便可能最终导致创伤性关节炎。然而，最新研究表明，载距突骨块并非之前定义的"恒定骨块"。

在Gitajn等的研究中，94例跟骨关节内骨折中11例（11.7%）出现载距突移位，另有10例（10.6%）表现为载距突粉碎。

而在Berberian等[17]报道的100例跟骨骨折中，载距突成角移位>10°者有25例，24例移位>3 mm，20例出现中关节面骨折分离，21例表现为跟骨中关节面的关节内移位骨折。

由此可见，在跟骨关节内骨折中，载距突仍有一定的移位率。因此，在跟骨骨折的手术中，必须重视载距突骨折块的评估及复位、固定。

一般而言，无论采用传统切开复位内固定或微创手术技术，都采用外侧切口进行暴露，由内而外进行复位，但外侧入路一大劣势在于无法直视下对内侧骨块进行复位及固定，一般情况下只能通过撬拨解锁载距突骨块的嵌塞，复位后由外而内置入载距突螺钉来完成载距突骨块的固定，但对于移位明显或半脱位的载距突骨块，经外侧切口无法暴露载距突，给复位及固定带来一定难度。

虽然内侧切口并非跟骨关节内骨折的主要入路，且由于载距突下方存在血管神经束，内侧入路风险较大，但对于载距突移位的骨折，经内侧切口可直接暴露载距突，可在直视下复位及固定骨块。

因此，对于移位明显、合并半脱位且经外侧切口仍无法复位的载距突骨块，应辅助内侧小切口进行复位及固定，但应注意避免内侧血管神经束的损伤。复位后用克氏针临时固定，然后由内而外置入空心螺钉或由外侧置入载距突螺钉。

√载距突是跟骨解剖中一重要结构，与距骨相关节，形成了距下关节的→中关节面，对于→后足(整个足部的后面→后足)的应力分布至关重要。

由于在跟骨骨折的手术治疗中，载距突骨块常作为复位模板，由内而外进行复位，而固定时，→载距突螺钉又作为→关键螺钉支撑跟骨→内侧柱。

由此可见，就某种意义而言，载距突的复位及固定对于整个跟骨关节内骨折的手术效果具有决定性的意义，一旦载距突移位未得到复位纠正，整个后足生物力学负荷分布将发生明显改变，便可能最终导致创伤性关节炎。然而，最新研究表明，载距突骨块并非之前定义的→"恒定骨块"。

而在Berberian等[17]报道的100例跟骨骨折中，载距突成角移位>10°者有25例，24例移位>3 mm，20例出现中关节面骨折分离，21例表现为跟骨中关节面的关节内移位骨折。在跟骨关节内骨折中，载距突仍有一定的移位率。因此，在跟骨骨折的手术中，必须重视载距突骨折块的评估及复位、固定。

一般而言，无论采用传统切开复位内固定或微创手术技术，都采用外侧切口进行暴露，由内而外进行复位，但外侧入路一大劣势在于无法直视下对内侧骨块进行复位及固定，一般情况下只能通过撬拨解锁载距突骨块的嵌塞，复位后由外而内置入载距突螺钉来完成载距突骨块的固定，但对于移位明显或半脱位的载距突骨块，经外侧切口无法暴露载距突，给复位及固定带来一定难度。

虽然内侧切口并非跟骨关节内骨折的主要入路，且由于载距突下方存在血管神经束，内侧入路风险较大，但对于载距突移位的骨折，经内侧切口可直接暴露载距突，可在直视下复位及固定骨块。

因此，对于移位明显、合并半脱位且经外侧切口仍无法复位的载距突骨块，应辅助内侧小切口进行复位及固定，但应注意避免内侧血管神经束的损伤。复位后用克氏针临时固定，然后由内而外置入空心螺钉或由外侧置入载距突螺钉。

因此，对于移位明显、合并半脱位且经外侧切口仍无法复位的载距突骨块，应辅助内侧小切口进行复位及固定，但应注意避免内侧血管神经束的损伤。

复位后用克氏针临时固定，然后由内而外置入空心螺钉或由外侧置入载距突螺钉。

载距突复位后用克氏针临时固定，然后由内而外置入空心螺钉

或由外侧置入载距突螺钉。

√跟骨关节内骨折主要累及→距下关节→后关节面，表现为关节面粉碎及塌陷，因此关节面的复位对于减少远期创伤性关节炎发生至关重要。

但随着对跟骨关节内骨折研究的深入，越来越多的学者认为，关节面骨块的复位并非最关键的治疗环节，而整个跟骨力线，包括跟骨的高度、长度、宽度及跟骨轴线的解剖恢复，在某种意义上比跟骨后关节面的解剖复位更重要。

我们临床中亦发现，不少患者虽然后关节面残留台阶，但并未发展为症状严重的创伤性关节炎；相反，那些力线不佳者，即使后关节面得到了精确复位仍发展为创伤性关节炎，且由于力线异常和症状明显，最终需行关节融合术挽救。

因此我们认为，跟骨骨折手术的关键在于解剖力线的恢复。我们过去反复强调跟骨"三度"，即高度、长度及宽度的恢复对于减少创伤性关节炎发生及跟骨外侧撞击或激惹至关重要；然而，在手术中，医生常将注意力集中于跟骨"三度"的恢复及后关节面的复位，而忽视了跟骨→纵向轴线的恢复，导致→内翻畸形愈合，最终发展为远期创伤性关节炎。

近年来，跟骨纵向轴线的重要性逐渐得到重视。我们认为，造成跟骨内翻畸形愈合主要还是复位及内固定技术不当所致。对于跟骨骨折术后内翻畸形愈合，我们认为与以下因素有关：

（1）跟骨关节内骨折的机制：大多数关节内骨折累及跟骨内侧壁，甚至表现为内侧壁粉碎而失去内侧柱支撑。

（2）手术入路的局限：如前所述，无论传统外侧扩大切口还是经载距突的微创有限切口，均无法暴露跟骨内侧部分，且术中操作均由外侧进行复位及固定，内侧则为相对"盲区"。

（3）复位技术不当：很多医生将跟骨骨折复位的重点局限于后关节面，而忽略了纵向力线，且对于内侧骨块的嵌插复位前未予以充分解锁。

（4）螺钉方向汇聚：虽然尚无生物力学研究证明螺钉方向与畸形愈合的关系，但我们在临床中还是发现跟骨结节的螺钉汇聚可能造成继发性内翻畸形，因此建议在置入跟骨结节螺钉时应尽可能以发散角度置入，以保证充分的角稳定性。

多轴锁定钢板的应用则可有效避免这一问题，临床研究已经证实，多轴锁定钢板内固定治疗跟骨关节内骨折可获得坚强、稳定的固定效果，是未来跟骨关节内骨折固定材料选择的一大趋势。

（5）轴位透视的重要性：一般而言，跟骨关节内骨折术中常规需透视三个位置：跟骨侧位、轴位（Harris位）及Broden位，其中跟骨侧位用于评估跟骨高度、长度恢复情况，可测量Bohler角和Gissane角；而Broden位主要评估后关节面复位情况；轴位则是评估内外翻、后关节面、螺钉位置及长度和跟骨宽度的重要透视位置。

Zhang等研究认为，跟骨轴位片对于术前评估及术中参考均起着不可替代的作用。然而在临床工作中，很多医生常只重视侧位片评估跟骨高度、长度及后关节面复位情况，而忽视了轴位片透视纵向力线的评估，从而遗漏了内翻畸形。因此，轴位片必须作为术中常规透视位置。

（6）内侧纵向螺钉的应用：在有限切开复位内固定技术中，我们常采用自跟骨结节内侧向载距突方向置入的内侧纵向螺钉来维持内侧柱稳定性，临床已证实其效果可靠。然而，在传统切开复位内固定技术中，内侧纵向螺钉的有效性有待高级别临床随机对照研究证实。

轴位透视的重要性：一般而言，跟骨关节内骨折术中常规需透视三个位置：跟骨侧位、轴位（Harris位）及Broden位，

其中跟骨侧位用于评估跟骨高度、长度恢复情况，可测量Bohler角和Gissane角；

而Broden位主要评估后关节面复位情况；

轴位则是评估内外翻、后关节面、螺钉位置及长度和跟骨宽度的重要透视位置。

Zhang等研究认为，跟骨轴位片对于术前评估及术中参考均起着不可替代的作用。然而在临床工作中，很多医生常只重视侧位片评估跟骨高度、长度及后关节面复位情况，而忽视了轴位片透视纵向力线的评估，从而遗漏了内翻畸形。因此，轴位片必须作为术中常规透视位置。

误区四：螺钉越多固定效果越佳

随着跟骨骨折内植物的发展，锁定钢板系统已基本成为了跟骨关节内骨折，尤其是粉碎性骨折的首选固定物。然而，不少医生认为螺钉固定越多，固定效果越好。但我们认为，螺钉的质量才是决定最终固定效果的要素。

所谓螺钉的质量主要包括螺钉方向和位置两个方面。首先，螺钉固定应遵循"三点固定"原则，即在后关节面下方、结节及跟骨前部置入螺钉固定强度最佳，原因在于这些部位是骨小梁最密集区域；其次，载距突螺钉是跟骨关节内骨折固定的关键螺钉，对于维持内侧柱及后关节面的稳定性具有决定性意义，若缺少载距突螺钉，则可能增加术后关节面再塌陷的可能。

需要指出的是，在载距突螺钉置入过程中应尽可能避免螺钉位置不佳。对于经验较少的医生，可在置入过程中使用导向钳，以保证螺钉的方向；若条件允许，可采用术中3D-CT明确螺钉位置。螺钉方向也是决定固定效果的重要因素。如前所述，跟骨结节处的螺钉汇聚可能会导致继发的内翻畸形愈合，因此，建议在跟骨结节处的螺钉置入过程中应尽可能分散螺钉方向，或使用多轴锁定钢板固定。

螺钉固定应遵循"三点固定"原则，即在后关节面下方、结节及跟骨前部置入螺钉固定强度最佳，原因在于这些部位是骨小梁最密集区域；其次，载距突螺钉是跟骨关节内骨折固定的关键螺钉，对于维持内侧柱及后关节面的稳定性具有决定性意义，若缺少载距突螺钉，则可能增加术后关节面再塌陷的可能。

或使用多轴锁定钢板固定。

误区五：Sanders Ⅳ型跟骨关节内骨折应Ⅰ期融合

Sanders Ⅳ型跟骨关节内骨折的治疗选择仍存在较大争议，由于该型骨折预期创伤性关节炎发生率及Ⅱ期融合率较高，因此，Ⅰ期切开复位距下关节融合可有效避免Ⅱ期再手术率。但Sanders分型仍有一定局限性，单平面的分型有时并不能反映骨折的实际状况，很多Sanders Ⅳ型跟骨关节内骨折可经由有经验的专科医生获得良好的复位。

最新的多中心研究发现，采用Ⅰ期切开复位内固定或Ⅰ期融合治疗Sanders Ⅳ型跟骨关节内骨折最终疗效并无明显差异。

此外，并非所有患者都可能进阶为症状明显的创伤性关节炎而需融合挽救，且Ⅰ期融合技术要求相对较高，对后关节面的加压可能导致跟骨短缩、高度丢失和力线不佳。

因此，我们认为，对于年轻、功能要求相对较高者，仍应首选切开复位内固定术，以保留距下关节功能，避免后足僵硬。对于粉碎的关节面，可选用可吸收棒等微型固定材料化散为整，然后再选用锁定钢板稳定固定，以保证固定效果。

综上所述，跟骨关节内骨折的手术治疗目前仍存在诸多误区，而这些误区最终制约着其疗效。因此，在临床上，医生必须注意这些问题，重视细节的把握，尤其是要重视跟骨力线的解剖复位，方可最大程度地减少此类骨折的并发症，提高临床疗效。

√手术适应证和禁忌症

适应证

一般认为在没有局部或全身禁忌症的情况下，

跟骨→关节内骨折若距下关节脱位2mm以上，应进行解剖复位和固定，以避免后足活动受限和距下关节创伤后关节炎，并可获得解剖复位。Böhler角或Gissane角的移位没有明确的标准，但关节移位通常伴有明显的畸形。

严重移位的→关节外骨折(如跟结节，跟骨体)导致后足畸形，伴有功能限制、疼痛性胼胝体、穿鞋困难和软组织撞击。关节外骨折应以严重内翻或外翻(>10°)和足跟增宽或缩短(超过20%)的方式复位，最好采用小切口或经皮切口进行手术。

√禁忌症

切开复位内固定的禁忌症包括严重的外周血管疾病、控制不佳的胰岛素依赖型糖尿病，特别是伴有神经病变和肾病等并发症、患者依从性差(如药物滥用)、以及伴有免疫缺陷和整体预后不良的严重全身性疾病。应告知重度吸烟患者，他们有较高的软组织相关并发症的风险。

如果严重移位的跟骨骨折由于严重的软组织状况或患者的整体危急情况而无法进行切开复位和内固定，例如，多发伤大致复位和经皮临时固定可减少软组织张力并防止严重挛缩。在这些病例中，在稳定了患者的整体状况和局部软组织状况后，可行分期切开复位内固定。

非手术治疗对于无移位或轻微移位骨折是很好的选择，当跟骨在距骨下方居中，只有轻微的Böhler角变平和距下关节塌陷<2mm时。

急诊处理

结节撕脱骨折

跟骨骨折的急救是为了避免严重的软组织并发症。它适用于开放性骨折或闭合性骨折，严重移位的碎片压力导致严重软组织损伤。后者多见于结节撕脱性骨折。由于移位碎片在侧位片上的特征性表现，它们也被称为“喙状”骨折。结节的上部分被跟腱向上拉，从而对后脚跟的脆弱皮肤施加了巨大的压力。在最近一项41例跟骨撕脱骨折的研究中，近50%的患者要么是开放性骨折，要么是严重的软组织损伤，需要紧急手术。这两种情况都可能导致跟腱止点的全层坏死，如果软组织拉伤没有通过复位碎片紧急解除，则会造成灾难性的后果。

这些大多是关节外骨折，通常通过跟腱外侧的垂直后外侧切口进入（图3）。单纯经皮拉力螺钉固定可能导致灾难性的固定失败，特别是在老年患者骨质疏松的情况下。在这些情况下，辅助张力带布线或横向联锁板是首选。夹在中间的骨折碎片也可能妨碍经皮治疗，甚至需要额外的小内侧入路。

图3.对于有足够骨储备的年轻患者，可使用2个大(6.5 mm)松质骨方头螺钉固定上结节撕脱。足底内侧结节撕脱用双皮质3.5 mm螺钉固定。

跟骨开放性骨折跟骨开放性骨折的手术入路取决于开放性伤口的位置。大多数都是由厚内侧壁的尖锐碎片造成的内侧壁伤。治疗方法包括污染和坏死组织的清创、大量灌洗、经皮杠杆或直接手法大幅复位、克氏针或螺钉临时固定并辅以胫(跟骨)跖骨外固定。在特定的病例中，可以做到明确的微创固定。根据伤口的大小，真空辅助闭合应用，直到确定的伤口闭合或软组织覆盖。在最近的研究中，分期治疗方案可以大大降低并发症的发生率。

外侧乚入路。

足筋膜室综合征据报道，1% - 10%的跟骨骨折合并急性足筋膜室综合征。跟骨骨折的治疗方案往往包含跖方肌的深后(跟骨)腔室治疗包括通过内侧切口进行紧急减压，以释放内侧、中央和外侧腔室，然后外科医生仔细评估足背侧是否需要额外的背侧室松解。应该注意的是，在足部深层后隔室和小腿之间通过屈肌腱有直接的联系，这可能会导致足部和踝部的复合隔室综合征。

外侧乚入路。

手术的时机在无紧急情况下，闭合性跟骨骨折通常在受伤后2周内进行内固定，此时血肿肿胀明显减少，皮肤水疱愈合。随着进一步的延迟，由于早期纤维愈合、软组织挛缩和小腿肌肉紧绷，解剖复位将变得更加困难，这反过来又可能增加伤口愈合问题的风险。随着微创入路的出现，手术时间减少，相当多跟骨骨折可考虑早期手术固定。如果考虑单纯经皮内固定，一般应在损伤后7天内进行手术。

跗骨窦入路

外侧L型入路切开复位内固定

外侧L型入路可以很好地暴露跟骨外侧、距下、在伴有严重侧壁移位和多关节碎片的复杂骨折中(图4)。

对于骨折脱位和孤立的距骨骨折的治疗效果较差。这种方法的主要缺点在于可能出现早期软组织相关并发症，如伤口边缘坏死、软组织深层、骨感染以及晚期并发症，包括关节纤维化和距下关节僵硬，这是因为可延伸的软组织剥离。图片图4.(A)移位的跟骨关节内骨折伴多处关节碎片和跟中侧壁严重爆裂的侧位x光片，(B)矢状面，(C)半冠状面，(D)冠状面CT切片。

跗骨窦入路

√√手术L切口显露

将病人置于未受伤一侧的侧卧位。

垂直支切口开始于外踝尖端近端约2厘米处，刚好在跟腱的外侧，因此在腓肠神经和跟外侧动脉的后方。沿外侧足的多毛皮肤和跟垫的无毛皮肤的交界处绘制水平支。通过挤压足跟，可以很容易地确定两者之间的界限。切口轻轻弯曲，使这两支结合成钝角，以避免最终皮瓣的顶尖坏死(图5A)。一个全厚度的骨膜下皮瓣被提至跗骨窦、距下和跟骰关节。应避免使用尖锐的牵开器，避免皮肤与皮下组织的分离。跟腓骨韧带和腓下支持带从跟外侧壁急剧释放。腓骨肌腱在腓骨结节处显露和释放，从那里可以在鞘内活动。为了轻柔连续地缩回皮瓣，克氏针置入腓骨尖、距骨颈和骰骨。侧壁碎片与邻近的受影响的上外侧关节碎片轻轻分离，向下反折并用缝线固定。

√(B)→距下关节和→跟骨体分步复位后，采用克氏针临时固定。

(D，E)平行于后关节面引入第一枚独立螺钉，对准支撑柱(理解为载距突？)支撑，以稳定关节。

参考一理解！

在许多病例中，使用4.5 mm松质Schanz螺钉和t型柄直接操作结节碎片，从后结节或外侧通过刺入切口进入后结节是最有帮助的。撬动手柄会使受影响的关节内碎片松动。用后置Schanz钉或放置在整块碎片下方的骨膜提升器，将受累的上外侧踝(？)关节碎片小心地从跟骨体上抬起，以轻柔的解除嵌塞。从血肿和碎片中清除碎片。

改良跗骨窦入路

理解→复位步骤1→沿内侧壁！

在关键的第一步中，通过在支撑部位之间引入升降机作为杠杆，将主结节碎片向下并位于支撑部位下方的内侧。此手法可恢复→内侧壁，并可解剖复位关节碎片。用克氏针沿→内侧壁固定碎片，用x线片调整复位。

改良跗骨窦入路，侧，轴位。

理解→复位步骤2→距下关节支撑片的理解

然后，在42%的跟骨关节内骨折中，从内侧开始逐步复位→距下关节支撑片，→支撑片呈成角、向内侧平移或骨折。在大多数情况下，如前面所述的→内侧壁复位可使支撑部碎片正确定位。→如果仍然倾斜或移位，必须重复复位，直到支撑带与距骨内侧面一致。在极少数情况下，→支撑带粉碎性骨折需要额外的直接内侧入路来解剖复位内侧面。然后将Sanders III型和IV型骨折的中间关节碎片复位为支持关节碎片，用一或两根克氏针固定，克氏针穿过内侧皮质和皮肤，直到它们与中间碎片平行。不能用螺钉固定但软骨覆盖完好的中间小碎片可以用“丢失”的克氏针或可吸收钉固定。最后，将后关节突受压的外侧部分复位至内侧和中间碎片，从内侧向外侧钻孔克氏针（图5B）。在严重移位的舌型骨折中，由于软组织限制，特别是延迟手术，可能不可能解剖复位外侧关节碎片至关节水平的后结节。在这些病例中，通过关节突后方的碎片进行截骨，有助于准确复位后关节突旋转复位舌头碎片的后部分是必要的，以防止长期的刺激与鞋磨损。解剖复位距下关节是通过将重建的关节块倾斜至内翻和术中Brode´n投影来视觉控制的对于距下关节内伸或多次骨折，开放性距下关节镜检查复位的质量更可靠为此，将一个小直径关节镜(2.7 mm)从Gissane的角度或从后关节引入暴露的距下关节。如果在这一阶段发现残留的关节内踏步，则取下克氏针并重复关节复位。在大约20%的病例中，这可能是有保证的，即使在透视下确认解剖复位。在确定精确复位后，将1或2颗独立螺钉从侧壁平行于关节插入支撑带，以稳定跟骨的关节部分（图5 D，E）。

(术前侧位X线片示 Bohler角、 Gissane角消失；)

理解→复位步骤3→高度，内翻，外翻，

然后将结节碎片对准重建的距下关节块。在这一阶段，任何残留的高度损失、结节内翻或外翻都可以使用插入的Schanz螺钉作为杠杆进行矫正。用克氏针将结节暂时固定在关节块上。

(术前轴位X线片示跟骨变宽；)

去理解→复位步骤4→骰骨模板！

如果跟骰关节发生移位，则使用骰骨作为模板从内侧向外侧重建。将碎片暂时用克氏针固定，克氏针被引入软骨下骨，这样它们就不会干扰以后的钢板定位。

(术前CT扫描提示 Sanders Ⅳ型跟骨骨折；关节面4处骨折。)

去理解→复位步骤5

最后，将重建的→前突与→后部复位对齐，用→轴向克氏针固定跟骨。这重新调整了→Gissane角的坚固皮质骨。

最初从骨折中清除的小骨头碎片现在被带回→跟骨体内。

一般不需要额外的骨移植或使用骨替代品来填补皮质下缺损。

当凸起的侧壁碎片折叠起来时，碎片应沿着骨折线进行解剖拟合。→如何理解？？？

固定→通过与跟骨板配合的→外侧壁完成，模仿→跟骨的解剖形状，而不向外侧突出。钢板用螺钉固定在→跟骨下部、结节和前突，提供3点稳定(图6)。目前大多数钢板设计为连锁，允许可变角度放置螺钉。

(采用改良时骨窦入路治疗进行手术复位、内固定；)

√跟骨高度和宽度！以及2个角度！

1e,1f:术后X线片可见Bohler(贝氏角)角、 Gissane角及跟骨高度、宽度恢复到正常范围。

术后护理，康复和内植物移除

术后治疗一般着重于患者早期活动，从术后第2天开始进行踝关节、距下关节和跗骨中关节的主动和被动锻炼。

距下关节开始连续的被动运动。

用小腿石膏或夹板保护软组织，直到肿胀消退。

根据骨折类型和骨质量限制负重6-12周。

可以行动的患者可以穿着自己的鞋子拄着拐杖活动，特别是采用微创方法。否则，进行可拆卸靴或助行器应用。

如果患者不能将负重限制在20公斤左右，最好在骨愈合前卸掉负重。

只有在内植物刺激或活动范围受限的情况下，才建议在1年移除内植物，大多数情况下是在通过可延伸入路钢板固定后。在这些病例中，植入物去除联合关节外和关节内关节松解术以及使用距下关节镜进行清创术。→？？？

评价结果

丰富的临床研究报告了各种跟骨骨折治疗后的短期到中期结果。超过100例患者随访1年以上的几个系列显示，60%至85%的病例采用不同的预后测量结果，通过可伸展外侧入路切开复位和钢板固定，取得了良好至优异的结果(图12)。这些结果平均随访8到15年。

图12.移位跟骨关节内骨折双侧切开复位外侧交锁钢板内固定1年后的功能结果。通过细致的软组织处理、跟骨形状的解剖复位以及关节面，预期有良好的临床结果。

一些研究确定外科手术经验是一个重要的预后因素。在不同的临床研究中已经确定的负面预后因素包括严重的骨折类型(如Sanders 4型)，开放性和双侧骨折，未能重建Böhler角，以及距下关节2 mm或以上的残余塌陷。手术时轴向嵌塞可导致原发性软骨损伤，无论采用何种治疗方法，均可导致创伤后关节炎。患者年龄较高本身并不会对跟骨骨折手术治疗后的结果产生负面影响。然而，在伴有伴有骨质疏松或糖尿病的撕脱或喙部骨折的老年人群中，必须注意不要误判低速损伤，这些损伤很难治疗，容易出现并发症。在一项回顾性研究中，较低的骨密度对功能预后有负面影响。

包括多项meta分析在内的大量研究表明，跗骨窦入路的伤口并发症和感染显著减少，这在大多数研究中转化为较好的结果，而另一些研究则没有发现两种入路之间的显著差异。第一批长期临床研究的结果显示，随着时间的推移，微创治疗的结果更好。

重要的是，为了获得良好的效果，微创技术不能与不理想的复位相妥协。Park等人在最近的一项随机对照试验中，发现与跗骨窦入路相比，外侧延伸入路在修复的Böhler角上没有差异，但在修复跟骨宽度上明显更好。在本研究中，经跗骨窦入路治疗的患者的临床和患者报告的评分以及距下活动范围明显好于可伸展外侧入路。Buse等人在一项回顾性研究中发现，与跗骨窦入路相比，可伸展外侧入路在Sanders III型骨折中复位Böhler角的效果更好，而在II型骨折中则不行。Schepers等人发现当采用跗骨窦入路或可伸展外侧入路时，复位质量相似。如果没有解剖复位，经皮手术的结果可能比采用可伸展外侧入路获得解剖复位的结果更糟。

√总结要点

跟骨骨折的治疗具有挑战性的，最好的治疗方法仍然存在争议。没有一种单一的方法适用于所有的跟骨骨折。

如果选择手术治疗，对跟骨的整体形状和关节面进行解剖重建是非常必要的。对于严重粉碎性骨折合并多关节骨折，可伸展外侧入路可提供良好的暴露，并允许用钢板进行外侧支撑，但需要细致的软组织处理。

对于大多数移位的关节内骨折，通过跗骨窦直接入路微创复位固定有可能显著降低软组织并发症发生率，同时确保精确的解剖复位。如果证实跟骰关节受累或跟骨骨折脱位，可分别沿“外侧实用”线将该入路延伸至跟骰关节和腓骨末端。

单纯经皮复位固定是移位的关节外骨折和单纯关节内骨折的治疗选择，并充分控制关节复位，例如通过距下关节镜检查。

对于罕见的跟骨变异型骨折采用特殊的治疗方法。这些包括直接内侧入路治疗孤立性足部支撑带骨折，后外侧入路治疗上结节撕脱伤(“喙状”)骨折，小内侧入路治疗移位的足底内侧结节撕脱伤。

跟骨骨折是足部骨折中最为常见的一种，71% 的跟骨骨折累及关节面，因此常需手术治疗。各种手术方式都有哪些优势？如何选择？

1、手术目标

无论何种手术方式，其治疗目标都是一致的，那就是恢复→跟骨后关节面，避免形成→关节面台阶，恢复跟骨正常的→形态学结构，尽可能降低→术后伤口并发症的出现。

耒源

深度解析：跟骨骨折 L 型切口和跗骨窦切口的选择策略！

原创 知足绅士 丁香园骨科时间 2022-05-22 19:19 发表于浙江

√乚切口暴露充分，可以在直视下处理跟骨外侧壁以及跟骨后关节面，可以处理绝大多数类型的跟骨骨折（Sanders II ~ IV）。

√经跗骨窦切口劣势：

使用范围较小，对于 Sanders II 型以及部分 Sanders III 型适用，术中视野较差，对于后关节面的中间内侧部分处理较为棘手，需要一定的学习曲线。

跟骨L形切口术后管理技巧。

良好的术后管理可改善跟骨L形切口的转归。临床上首先应具备敏锐的切口观察能力，及时发现切口问题，随后才是解决问题。术后前3d是改变跟骨切口转归的重要窗口期，必须每天换药，观察伤口并随时进行对症处理: 切口炎症反应明显、红肿热痛时，可立即给予地塞米松0.3mg/kg，持续2d。伤口张力大时可间断拆线，以减轻伤口张力;使用促进静脉回流的药物，目前支持给予甘露醇125ml，每12h一次，但应严格把握甘露醇的不良反应和禁忌证;患肢抬高制动，以促进静脉回流，早期伤口制动可降低缝线张力，促进切口愈合;术后1周如发现伤口愈合不良、仅表层感染时可保留内固定，超过1周则大大降低内固定保留的概率。此外，抗生素的使用应在规范合理的基础上灵活变通。

(早读 | 跟骨骨折手术治疗5大常见误区，你肯定中枪了！

好医术 2021-01-15 06:10。

作者：施忠民、顾文奇。自骨关节空间（来源：中华医学杂志, 2019,99(21)，仅用于学习交流，如有侵权，请联系删除！

跟骨骨折内固定，非得用外侧“L”型切口吗？Dr. F 骨今中外 2021-12-27 17:00。

跟骨骨折：大“L”切口切开复位内固定！

骨今中外 2021-04-04 17:00，来源：《实用足踝外科手术技术》、百度文库)