绝经后卵巢肿物诊治的中国专家共识（2021年版）

芭蕉

详细询问病史，注意有无卵巢恶性肿瘤的高危因素以及卵巢癌、乳腺癌或结直肠癌家族史，过去1年内是否出现肠道易激症状。

大的肿物在妇科检查时，则可扪及子宫一侧或双侧肿块，病例记录需描述肿物的位置、大小、质地、边界、活动度、有无触痛、直肠子宫陷凹是否有结节或包块、是否合并腹水等［2］。

恶性肿瘤常见的妇科检查特征是不规则、固定、结节状肿物，可伴腹水。绝经后女性阴道穹隆浅平，一般双合诊不易查及小的肿物或后穹隆转移结节，强调运用三合诊检查。

也可表现为绝经后腹胀、食欲下降、腹痛、尿频尿急等相关症状［2］。

单一CA125检测对诊断卵巢良恶性肿瘤的敏感度和特异度均较低，推荐与HE4联合检测或联合影像学检查［8］。

CA19-9主要见于黏液性卵巢癌，联合其他标志物可用于卵巢恶性肿瘤的筛查与鉴别［7］。

CEA和CA19-9与CA125结合，主要用于鉴别胃肠道或胰腺转移性肿瘤与原发性卵巢恶性肿瘤［6］。

性激素测定在卵巢肿物的诊断中也有重要价值。卵巢支持细胞间质细胞瘤主要表现为雄激素分泌异常，当睾酮水平升高（＞3.47nmol/L）时，需考虑分泌雄激素的卵巢肿瘤［7］。临床表现可疑卵巢支持细胞间质细胞瘤时，性激素检测可作为临床诊断的佐证。部分卵巢颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤表现为雌激素升高。

CT评估卵巢肿物内部特征的作用有限，特异度低，不推荐作为常规的初始检查手段。当临床特征、超声检查以及肿瘤标志物提示有恶性肿瘤可能，或超声无法初步判定肿物性质时，CT可协助确定腹盆腔是否存在转移。此外，CT诊断非妇科来源的附件区肿物的敏感度高，能够协助排除结直肠、胰腺、胃等原发腹腔肿瘤有无卵巢和（或）大网膜转移，CT扫描还可协助可疑原发输卵管-卵巢癌的分期，指导初始治疗方案［2，13］。标准化CT腹膜癌指数（CT-PCI）是评估肿瘤扩散和腹膜受累的手段，但预测值较低［14］。CT检测肿瘤累及范围的特异度高，但敏感度较低［15］。CT优先用于排除多器官实质远处转移、继发性恶性肿瘤的诊断［6］。MRI诊断卵巢肿物有较高的敏感度和特异度，能协助确定附件区肿物的来源和性质；增强扫描特异度较高，若肿物内实性成分有强化或腹水及腹膜有强化，则高度可疑为恶性肿瘤［16］。单独应用MRI或与CT联合能够相对准确预测是否存在腹膜转移［17-20］。不推荐MRI用于绝经后卵巢肿物的初始检查［2］。

PET-CT对绝经后无症状卵巢肿物的敏感度和特异度不高，鉴别交界性肿瘤与良性肿瘤的诊断价值较低，不推荐用于绝经后女性卵巢肿物的初始检查，也不推荐作为可疑卵巢癌患者的诊断和初始分期［6，21］。有恶性肿瘤病史者，PET-CT可评估附件区肿物是否为转移性肿瘤［22］。

卵巢癌优选核磁及增强

意外发现的绝经后卵巢肿物，重点在于鉴别卵巢肿物的性质。经过综合评估恶性可能性较低者（RMI＜200），特别是不存在乳腺癌-卵巢癌家族史者，可选择随访观察；最大直径＜5cm的单侧单房肿物，不存在实性或乳头状成分者，恶性肿瘤的风险＜1%，半数以上可在3个月内自行消失，借助血清CA125及超声检查定期随访，推荐随访间隔为4~6个月，并根据临床表现及体征做出调整［2，35-36］。当患者存在严重的内外科合并症，多学科评估具有高风险围术期并发症时，更适于定期随访［2］。

评估后RMI＜200或最大直径＜5cm的单侧单房肿物，患者体能状态能够耐受手术，缺乏随访条件或对于绝经后卵巢肿物存有疑虑，可选择腹腔镜探查术，目的是去除病灶、排除可疑的卵巢恶性肿瘤，并对粘连及可疑病灶部位多点活检，为临床-病理分期提供依据［7］。但需充分沟通手术探查和保守观察的利弊，必要时可转诊至妇科肿瘤专科医师［2，4］。良性肿物推荐双侧输卵管卵巢切除术。对于BRCA1/BRCA2基因突变携带者或存在卵巢癌高危因素者，应进行冰冻病理全面

规范的检查。手术者应具有初步判定大体标本良恶性的能力［37］。术中快速病理检查提示为卵巢恶性肿瘤，则依据术者的技能选择中转开腹或腹腔镜下全面分期手术［38-39］。术中严格遵循无瘤原则。

3.2.2 子宫是否需要切除 解读：绝经后卵巢良性肿物若不存在子宫切除的手术指征，可仅行双侧输卵管卵巢切除术，但临床决策需高度个体化［2，39-40］。若有切除子宫需求、患者体能状况能够耐受附加性手术，也可一并进行全子宫切除术。高龄、存在严重内科合并症者，手术目的在于去除病灶、改善症状（扭转、破裂、感染），也可仅行患侧附件切除术。对于有遗传性肿瘤高危因素的绝经后卵巢良性肿物患者，建议行BRCA1/BRCA2基因检测及Lynch综合征筛查，有异常者建议行全子宫加双侧附件切除术，同时对附件周围腹膜活检、腹盆腔全面探查、腹腔冲洗液细胞学检查和可疑及腹膜粘连部位活检［2］

经综合评估而不排除卵巢恶性肿瘤（RMI≥200），患者的体能状态可耐受手术时，推荐行开腹探查术，取腹水或腹腔冲洗液细胞学检查，快速病理为恶性肿瘤则行全面分期手术或肿瘤细胞减灭术。也可选择腹腔镜探查术，活检确定肿瘤性质，腹腔镜评分评估手术切除至R0的概率，指导进一步诊治。依据影像学及肿瘤标志物，交界性肿瘤很难与良性和恶性肿瘤区分，大约20%的交界性卵巢肿瘤超声检查表现为单纯肿物。鉴于冰冻切片在诊断交界性肿瘤中的局限性，术前、术中应充分沟通，将冰冻病理作为手术决策需十分谨慎，最终确诊需根据术后常规病理检查。