心肌桥（CTA学习内容 三 ）

王进

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冠状动脉心肌桥(myocardial bridgeMB)，为先天性发育异常，冠状动脉主干及其分支通常行走于心脏表面的心外膜下脂肪中或心外膜深面，发育过程中，冠状动脉或其分支的某个节段可被浅层心肌覆盖而在心肌内走行被心肌覆盖的冠状动脉段[隧道段]称壁冠状动脉(mural coronary artery, MCA)，覆盖在冠状动脉上的心肌称为心肌桥(MB)。
心肌桥血管压迫可以持续到舒张早、中期。不仅心脏收缩期心肌血流灌注减少而且舒张早、中期心肌血流灌注亦受到限制从而减少冠状动脉的血流储备。这也是患者在心脏负荷增加时出现心绞痛或心肌梗死等严重心肌缺血恶性事件的病理生理基础。另外，心肌桥近端的冠脉容易发生粥样硬化,引起冠脉狭窄。

总体患病率19%(CI: 17-21%);尸检总体患病率42%(CI: 30-55%)，CT研究22%(CI:18-25%)，冠脉造影术6%(CI: 5-8%)对男性的影响大于女性(2:1)，临床上表现为40到50岁。通常认为肥厚型心肌病患者和心脏移植者MB患病率较高。心肌桥多位于左冠动脉前降支中段[整体为82%，尸检为63%(67%-98%)]，平均厚度为2.47mm(0.3-28mm)，平均长度为19.3mm(4-80mm)。右冠、回旋支、对角支也可发生心肌桥。心肌桥对血液动力学的影响取决于心肌桥的厚度和长度、心肌桥相对于心肌纤维的方向以及心肌桥周围是否存在松散的结缔组织或脂肪组织。目前累积证据表明，MB可能与心肌缺血、心肌梗死、心律失常和猝死有关。

LAD垂直短轴位显示其与周围结构的关系：

A.通常LAD位于室间沟上方，不与心肌接触，完全被心外膜脂肪包围。

E心外膜脂肪;L肺组织;LV左心室军心RV右 B.部分包裹MB中血管段与左心室心肌直接接触。
E心外膜脂肪;L肺组织;LV左心室军心RV右 C-D.完全包裹的MB中，血管段完全被心肌包围，要么有不可测量(<0.7mm)的上覆肌桥(C)，要么有可测量的上覆肌(D)LAD粉红色圆圈标记心肌-心外膜界面蓝线标记。 E心外膜脂肪;L肺组织;LV左心室军心RV右 D. E心外膜脂肪;L肺组织;LV左心室军心RV右 大多数心肌桥不引起临床症状出现的症状主要表现:心绞痛、急性心肌梗死;房室传导阻滞;心力衰竭;猝死。

　　心肌桥的临床表现与分型密切相关：

1.表浅型(包埋<2mm)因心肌桥薄而短对冠脉血流影响较小，多数可无心肌缺血症状及相应的心电图改变。

2.纵深型(包埋>2mm):因心肌桥厚而长对冠脉血流影响大，而出现心绞痛，心电图出现心肌缺血的ST-T改变。

如果心肌桥并发冠脉粥样硬化继发血栓形成或斑块脱落，即可能出现心肌梗死的临床症状及相应的心电图改变。心肌桥合并快速型心律失常时更易出现心肌缺血。

致动脉粥样硬化作用:
心肌桥近段冠脉容易发生动脉粥样硬化;
心肌桥段血管壁和远段则相对正常;
致缺血作用:心肌桥从不导致心肌缺血到导致心肌缺血是一个动态的过程。左心室舒张功能障碍加重(衰老、高血压和冠脉硬化)，加剧了心肌桥导致的供需不匹配；

左心室肥厚可以进一步压迫和减少冠脉微循环储备;冠脉痉挛、微血管功能障碍或内皮功能障碍相关的危险因素再加上心肌桥，可以导致心肌缺血;
毗邻心肌桥冠脉段发生斑块可以加剧心肌桥导致的冠脉阻塞;心肌桥内负性重构可以减少心肌血流。
心肌桥是天生的，但心肌桥的相关症状，不是从小就有的。

局部冠状动脉完全或部分被心肌包围，通常该段冠状动脉与心肌接触一侧的轮廓较模糊其远端血管则与心肌明显分开。
曲面重建在评估心肌桥的存在方面优于轴位成像。
　　根据心肌包绕冠状动脉的程度不同分类，部分心肌桥是>75%但<100%的冠状动脉被心肌包裹，完整心肌桥是指完全被心肌包裹的心肌桥。
根据心肌桥的包绕冠状动脉以上的心肌厚度进行分类，可将心肌桥分为表浅型MB(心肌厚度<2.0mm)和深在型/纵深型MB(心肌厚度>2.0mm)。
应通过隧道段的解剖位置、长度和深度、狭会程磨、有无强样砸化斑块来描述心肌桥。 Ferreira等指出，壁冠状动脉长2~3 cm、深2~3 mm时具有临床意义erreira分型 (1991年)是根据肌桥的厚薄和长短，将心肌桥分为浅表型和纵深型:

　　表浅型(75.6%):覆盖冠状动脉的心肌菲薄，且范围短，心肌覆盖厚度<2 mm，肌桥与左前降支垂直或与心尖方向的夹角成锐角;肌桥一浅肌桥(大部分)，前降支沿着室间沟前行，在达到心尖部之前被心肌在垂直方向覆盖一段而形成。
纵深型(24.4%):覆盖冠状动脉的心肌肥厚，且范围长，心肌覆盖厚度>2 mm，左前降支起于右心室尖部的肌桥斜向、横向或螺旋状穿过，止于室间隔。肌环一深肌桥 (少)前降支向右室发出分支进入室间隔时被从右心尖部到室间隔的心比浅肌桥长。肌覆盖而形成，比浅肌桥长。

病例展示： 心肌桥收缩期管腔狭窄程度=【紧邻心肌桥入口冠状动脉(前降支)直径一心肌桥隧道段(壁冠状动脉)的最小直径]一心肌桥入口冠状动脉(前降支) 直径)】X 100%。

狭窄程度(Noble分级，1976年基于CAG冠脉造影)Ⅰ级:冠状动脉狭窄<50%，患者没有临床症状；Ⅱ级:冠状动脉狭窄在50%~75%之间，患者会出现心肌缺血及心绞痛的症状；Ⅲ级:冠状动脉狭窄>75%，患者会出现心绞痛、心肌梗死，甚至猝死的症状
左冠前降支心肌桥收缩期管腔变窄的程度不仅与心肌桥的深度有关，而且与左室壁增厚的程度有关，说明隧道节段越深，左室壁增厚越大，压缩越明显。一般认为覆盖长度与收缩狭窄程度无关。

CT血管成像(CTA)动脉部分包括:

1. 冠状动脉CT血管成像；
2. 胸痛三联症CT血管成像 ；
3. 肺动脉CT血管成像 ；
4. 头颅CT血管成像；
5. 颈部CT血管成像；
6. 胸主动脉CT血管成像；
7. 腹主动脉CT血管成像；
8. 肠系膜循环CT血管成像；
9. 泌尿生殖系统CT血管成像；
10. 四肢等部位 CT 血管像。

内容来源：关文华老师讲课内容。

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